NXDR—2016—01004        

     
南县人民政府办公室关于印发《南县基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知
南政办函〔2016〕25号

各乡镇人民政府，县直有关单位：
　　《南县基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》已经2016年县人民政府第3次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真遵照执行。
 

南县人民政府办公室　　
2016年6月7日　　

　　南县基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

　　第一章  总则

　　第一条  为切实加强和规范对基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，保障医疗保险参保人员的基本医疗，确保医疗保险基金安全运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施办法》（湘劳社发〔1999〕285号）和《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（湘卫合医发〔2007〕2号）等有关法律法规和政策的规定，结合我县实际，特制定本暂行办法。
　　第二条  本办法所称定点医疗机构是指经县人力资源和社会保障部门认定，取得定点医疗机构资格证的医疗机构。定点医疗机构与县医疗保险经办机构在平等协商一致的基础上签订医疗服务协议，为基本医疗保险参保人员提供合法、合理、必要的医疗服务。
　　

第二章  定点医疗机构认定

　　第三条  申请认定定点医疗机构应具备以下条件：
　　（一）依法取得卫生行政主管部门颁发《医疗机构执业许可证》的医疗机构，在本县开业1年以上，且上年度未因严重违法违规行为受到司法、卫生和计划生育、市场和质量监督管理及物价等部门的查处，其中属非营利性的医疗机构，其所采取的经营模式和利润分配方式应符合国家关于非营利性医疗机构的规定。
　　（二）申请认定的医疗机构原则上是二级以上医院，实际经营服务面积在600平方米以上，病床在40张以上；临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施等条件能满足参保人员的基本医疗需求；必须安装卫生行政主管部门统一开发的医院管理系统和县医疗保险经办机构统一开发的医疗保险管理系统，有专人负责两个信息系统的运行，信息系统中的数据真实有效。
　　（三）医疗机构必须配备副职以上的人员负责医疗保险业务的管理，必须开设专门的结算通道和窗口方便群众。
　　（四）在申请认定前，医疗机构应按社会保险法相关规定参加各项社会保险，并按时缴纳社会保险费。
　　第四条  定点医疗机构认定程序：
　　（一）已具备定点医疗机构申请条件的医疗机构携带相关证明资料，向县医疗保险经办机构提出申请，县医疗保险经办机构受理后，依次按实地考察、社会公示、集中研究的程序进行认定，认定结果在每年的11月份公布。
　　（二）本办法实施前已纳入定点医疗机构的医疗机构，必须按照本办法的要求在规定期限内完善相关条件，限期内仍未达到要求的，暂停定点医疗机构资格，直至整改到位。
　　（三）医疗机构的定点医疗机构资格，有效期为两年，到期后经县医疗保险经办机构检查合格的，继续纳入定点医疗机构，检查不合格，暂停定点医疗机构资格，并下达限期整改书，整改合格后方可纳入定点医疗机构。
　　

第三章　定点医疗机构协议管理

　　第五条  县医疗保险经办机构通过与定点医疗机构签订《医疗保险服务协议》的形式，对定点医疗机构提供医保医疗服务行为的规范性进行管理。
　　（一）定点医疗机构要按照《医疗保险服务协议》要求，切实加强内部管理，规范医保服务流程、提供优质医疗服务；要遵守县卫生行政主管部门规定的医疗路径，严格执行分级诊疗和分级使用药物的原则。
　　（二）定点医疗机构必须接受和配合医保经办机构的检查，以及对定点医疗机构违反《医疗保险服务协议》条款的具体处罚措施。
　　第六条  按照“收支平衡、略有节余”的原则，根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，对定点医疗机构实行医疗保险基金付费总额控制管理，即每年年初由县医管委根据各定点医疗机构年度医疗保险资金付费总额，结合年度考核情况，将医疗保险基金总额控制目标分解到各定点医疗机构。定点医疗机构应根据控制目标，合理安排，优化诊疗措施以控制成本、保证医疗质量，确保群众合法利益不受侵害。
　　

第四章  定点医疗机构检查考核

　　第七条  切实加强监督检查及考核管理。通过加强监督检查与考核评分，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，保障人民群众基本医疗合法权益，充分发挥基本医疗保险对医疗卫生事业的支持和促进作用。定点医疗机构应自觉接受和配合相关部门的监督检查，包括日常监督检查、年度和半年度综合检查、群众监督等。
　　（一）日常监督检查及评分。对定点医疗机构的日常监督检查主要由县人力资源和社会保障局负责。检查标准以本办法和《医疗保险服务协议》为依据，重点检查《定点医疗机构考核评分标准》中的“业务管理”项目。及时发现和指出定点医疗机构在提供医疗保险服务时存在的问题。能当场纠正和制止，还没有对医疗保险基金造成损害的，应责成定点医疗机构进行整改。已经造成医疗保险基金浪费与流失的，应根据相关法律法规及《医疗保险服务协议》的相关条款进行处罚，并将情况通报给县医疗保险经办机构。同时，还需根据《定点医疗机构考核评分表》对当次检查进行评分。定点医疗机构对检查所发现的问题应立行立改。
　　（二）半年度和年度综合考核及评分。由县政府办、监察局、人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育局组织骨干人员，采取问、听、查、看等方式，在每年的6月和12月分两次对县内各定点医疗机构进行全方位综合检查，检查标准同样以本办法和《医疗保险服务协议》为依据，根据《定点医疗机构考核评分表》对当次检查进行评分。
　　（三）群众监督。定点医疗机构应自觉接受群众监督，对群众提出的意见要虚心接受，及时整改。相关监督部门对群众的举报要及时立案调查。如群众举报内容属实，除及时通知定点医疗机构进行整改外，还应根据相关法律法规和本办法对定点医疗机构进行处罚。
第八条  各项检查评分的运用。
　　（一）日常监督评分。日常监督评分每半年统计一次，根据检查次数和每次检查评分计算平均分，占半年度综合评分的60%。
　　（二）半年度考核评分。半年度考核评分占半年度综合评分的40%。
　　（三）半年度评分综合。对实行医疗保险基金总额付费控制的定点医疗机构，根据半年度综合考核评分，增减当期医补资金指标。凡考核分数在90分以上的定点医疗机构，以90分为基数，每增加0.1分按其半年度医补资金控制额的千分之五增加当期的医补资金指标；凡考核分数在80分以上（含80分）至90分（含90分）的，不增减医补资金指标；凡考核分数在80分以下的，以80分为基数，每减少0.1分按半年度医补资金控制额的千分之一减少当期医补资金指标。
　　（四）年终考核评分。每年两次半年度考核综合评分的平均数为年终考核评分。年终考核结果作为确定下一年度医补资金控制额的重要依据。凡考核分数在90分以上的定点医疗机构，按其当年实际拨付额的百分之十增加下一年度的医补资金指标；凡考核分数在80分以上（含80分）至90分（含90分）的，按其当年实际拨付额的百分之八增加下一年度的医补资金指标；凡考核分数在80分以下的，不增加下一年度的医补资金指标。
　　年终考核评分在90分上以的定点医疗机构，由县医疗管理委员会对其负责医保工作的人员给予奖励。
　　

第五章  处罚措施

　　第九条  定点医疗机构及相关工作人员必须严格遵守卫生行政主管部门和医疗保险方面的相关法律法规和政策规定，严格按《医疗保险服务协议》的规定提供医疗保险服务。对于违反相关法律法规和政策规定及《医疗保险服务协议》的单位和个人，视其情节轻重，由县人力资源和社会保障部门或卫生和计划生育行政管理部门依法对其单位进行处罚，并责成其单位对相关责任人进行处罚；有虚报冒领等侵吞医疗保险基金行为的，由县监察机关依法依纪追究单位和个人的行政责任；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
　　第十条  连续两年年度考核评分都是最后一名且当年的年度考核综合评分在80分（不含）以下的定点医疗机构，取消其下一年度的医疗保险定点资格。
　　

第六章  附则

　　第十一条  本办法由县人力资源和社会保障局负责解释。
　　第十二条  本办法自发布之日起执行。