NXDR—2011—01003

南县人民政府办公室关于切实加强新型农村合作医疗管理工作的通知
南政办发〔2011〕29号
 

各乡镇人民政府，县直有关单位：
　　为认真贯彻执行新型农村合作医疗（以下简称：新农合）政策，防止在新农合参合筹资、资金管理、经办服务、费用补偿过程中发生违反法律法规及新农合政策规定，扰乱新农合运行秩序，造成基金损失或侵害农民合法权益，造成不良社会影响的行为，根据《中华人民共和国行政监察法》、《中华人民共和国执业医师法》、《行政机关公务员处分条例》、《财政违法行为处罚处分条例》、《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》和《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》（湘卫合医发〔2010〕8号）等有关法律法规及新农合管理的要求，现就切实加强我县新型农村合作医疗管理工作通知如下：
　　一、新农合管理经办机构及其工作人员在工作中有违反以下新农合规定行为之一的，由监察部门、卫生部门和新农合管理委员会按照管理权限予以通报批评，责令限期整改；追缴违规所得的新农合资金；返还对参合人造成的损失。并依法依规对违规行为的负责人和直接责任人，视情节轻重分别给予警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行政处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：
　　（一）截留、挤占、挪用、贪污新农合基金，或提取新农合基金用于列支人员和工作经费；
　　（二）未按照规定将新农合基金存入财政专户；
　　（三）在新农合基金支付审核管理中滥用职权或玩忽职守，造成基金流失和严重亏空；
　　（四）编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息套取财政补助资金；
　　（五）擅自扩大新农合诊疗项目及药品目录范围，违规提高或降低补偿标准；
　　（六）克扣或无故拖延支付新农合医疗补偿资金；
　　（七）对发现的违规违纪问题和群众的举报、投诉不及时调查处理，造成恶劣社会影响；
　　（八）其他违反新农合管理规定的行为。
　　二、定点医疗机构及其工作人员在对参合人员诊疗服务中应当遵守医疗操作规程和药物应用指导原则，恪守职业道德，做到合理检查、合理用药、合理收费，凡违反以下医疗操作规程和新农合规定行为之一的，由县新农合管理委员会按照管理权限和新农合补偿基金审核程序及权限对超额费用予以扣减：
　　（一）不合理检查、不合理用药，致使单病种超限额产生额外补偿资金；
　　（二）违反规定将没有预缴住院费的参合患者入院或入院后非特殊原因不及时将参合患者信息录入新农合管理系统产生补偿资金；
　　（三）违反《抗菌药物临床应用指导原则》，不按抗菌药物分级原则使用，或者不首选《新型农村合作医疗基本药品目录》抗菌药，或者无明确指征一般感染联合使用抗菌药超两种、较重感染联合使用抗菌药超三种，或者抗菌药使用剂量超过药典规定范围，增加参合患者用药负担，提高补偿资金；
　　（四）违反医疗操作规程和处方管理办法，非病情需要和非中医类医师开具处方使用中成药，产生补偿资金；
　　（五）违反处方规定，一般急性疾病出院带药超过7天用量，慢性疾病超过15天用量产生额外补偿资金；
　　（六）其他违反医疗操作规程和新农合管理规定，增加参合人员用药负担，产生额外新农合补偿资金的行为。
　　三、 定点医疗机构及其工作人员在工作中违反以下新农合规定行为之一的，由县新农合管理委员会和卫生部门按照管理权限予以通报批评，责令限期整改。追回违规套（骗）取的新农合补偿资金，并由县财政部门依照《财政违法行为处罚处分条例》予以处罚，情节严重的取消其定点资格。对医疗机构主要负责人由监察行政部门视情节轻重给予行政处分。依照《中华人民共和国执业医师法》相关规定，对负直接责任的医务人员，有执业资格的，可给予暂停6个月以上1年以下执业活动的处理；情节严重的，吊销其执业证书。涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：
　　（一）伪造或借用他人合作医疗证（卡），或帮助、纵容他人冒名顶替骗取合作医疗基金；
　　（二）将新农合目录外药品和限制补偿诊疗项目串换为目录内药品和诊疗项目，或将低价药品和诊疗项目串换成高价药品和诊疗项目套取合作医疗基金；
　　（三）将有责任方的公伤事故、交通事故、民事侵权等限制补偿诊疗项目串换成诊疗项目，套取或帮助他人套取合作医疗基金；
　　（四）出具虚假票据，伪造医疗文书及相关费用资料，套取或帮助他人套取合作医疗基金；
　　（五）编造入院指征，诱导门诊参合患者挂床住院，非特殊原因延长住院，变相套取合作医疗基金；
　　（六）编造入院指征，降低入院标准，诱导五保户参合患者挂床住院，小病大养、过渡医疗，故意拖延住院时间，变相套取合作医疗基金；
　　（七）其他违反新农合规定的行为。
　　四、乡镇、村组干部在收缴农民参合个人缴费的过程中，截留、挪用农民个人缴费资金，或出具虚假证明，帮助他人骗取合作医疗基金的，由乡镇人民政府会同县新农合管理委员会责令其追回或赔偿，并视情节轻重追究行政责任，涉嫌违法的，移交司法机关处理。
　　五、参合人员出租、转借合作医疗证（卡）给他人冒名顶替套取合作医疗基金，或弄虚作假，利用假证明、假发票及假诊疗资料套取合作医疗补偿资金，或有意隐瞒外伤真实情况骗取合作医疗补偿资金的，或者未参合人员借他人医疗证（卡）骗取合作医疗补偿资金的，由县新农合管理委员会对相关人员进行批评教育，并会同乡镇政府人民政府追回违规套取的新农合补偿资金；涉嫌违法的，移交司法机关处理。
　　六、凡追回的新农合补偿资金和基金应按照收取两条线的管理原则全额缴存新农合基金财政专户。违规违纪行为需要追究行政纪律责任的，由县监察部门、主管部门或者所属单位依照法定程序和人事管理权限处理。
　　七、 新农合相关管理职能部门在履行各自的新农合监督管理职责时，应当积极配合，各司其职，各定点医疗机构应当积极予以配合，并如实提供相关材料和信息。新农合管理委员会及其办公室负责违规行为查处的组织协调、检查督促和信息综合工作。新农合管理委员会的成员单位依照其职责或根据新农合管理委员会办公室的提请负责职权范围内违规行为的查处工作。县卫生部门及新农合管理经办机构接到群众举报、上级交办、有关部门移交和在检查中发现的违规案件，应当及时组织协调有关部门调查处理，并将调查处理结果报县新农合管理委员会及其办公室。
　　八、县卫生部门和新农合管理委员会办公室要依照新农合定点协议对所属定点医疗机构的新农合医疗服务规范和医疗收费情况进行定期考核。对考核不合格的，责令限期整改；对限期整改仍不合格的，暂停其1个月至6个月的定点医疗机构资格。连续两次考核不合格的取消定点资格。被取消定点资格的医疗机构，在两年内不得重新申请定点医疗机构资格。
 

二O一一年七月七日