一、项目基本情况

（一）项目基本情况简介。

根据2025年度“南县医疗保障事务中心”项目预算情况，实施了如下具体业务项目：

1.医疗保障专项：包括加强医疗保险工作的各种宣传、广告力度，营造良好氛围；进一步加强窗口服务能力，规范人员、设施配置及业务培训；为全县参保人员提供免费打印、复印服务等；加强对医保基金的监管，保障基金安全，对全县所有医院、药店、参保单位进行日常监督、审核、管理，该项目预算金额15万元；

2.医保定点机构和DIP管理专项：强化和完善医保定点机构和DIP管理工作，提升经办人员对医疗服务项目支付管理的业务能力和水平，引导医药机构规范发展，保障医保基金安全；组建DIP工作专班，持续推行DIP付费改革，对相关医疗机构进行监督管理，严厉打击违规问题，正确引导合理收治和成本控制，提高基金使用效率，该项目预算金额5万元；

3.门诊慢特病专项：宣传门诊慢特病政策、增加门诊慢特病业务系统模块，组织人员学习相关政策及相关业务操作并培训经办报销的人员，定期组织专家对病历进行审核，不定期的对各报销点进行监督与核查，该项目预算金额4万元；

（二）绩效目标设定及指标完成情况。

2025年度南县医疗保障事务中心坚决履行职能职责，有效完成了本年度绩效目标。项目所有开支均按照我单位财务管理制度执行，资金的使用严格把关，整个项目的运行完全按照有关规定执行。单位内部不定期进行抽查，严格人员作风，不存在违规违法的问题。各个项目资金使用与具体项目实施内容相符，绩效总目标和阶段性目标都已按照计划完成，未逾期。

二、绩效评价工作情况

（一）绩效评价目的。

通过开展绩效评价，全面了解、分析财政投入项目资金使用、管理和项目实施等情况，督促项目实施进一步完善相关制度，规范资金分配、使用及管理等，切实提高财政项目资金使用效益。

（二）项目资金

1.资金到位情况

2025年我单位预算申报项目资金已在当年全部到位，资金到位率100%。并根据项目资金的预算安排及财政资金使用相关要求在当年全部支付。

2资金使用情况

(1)医疗保障专项预算金额15万元，实际已支付15万元，资金支付率100%；

(2)医保定点机构和DIP管理专项预算金额5万元，实际已支付5万元，资金支付率100%；

(3)门诊慢特病专项预算金额4万元，实际已支付4万元，资金支付率100%；

（三）项目组织情况分析。

1.前期准备

财务股牵头，综合股、审核股、参保登记股、信息股通力配合，组成绩效评价工作小组，拟定项目绩效评价实施方案，制定绩效评价工作计划。

2.项目实施

根据实施方案，部署开展绩效评价工作；走访项目主管部门和项目实施单位，现场座谈交流，收集整理资料，对项目相关文件进行学习理解；查阅核实相关资料，实施汇总分析。

经过现场咨询、检查核实等步骤，在收集、整理、汇总、核实、分析相关资料和数据的基础上，对项目管理、政策制度执行以及资金的使用、产生的效果进行综合评价，形成项目绩效评价报告。

（四）项目管理情况分析。

为合理、有效、规范使用预算内财政专项资金，完善资金管理流程，南县医疗保障事务中心建立健全医保经办机构《内部控制手册》、《医疗保险制度》、《基本医疗保障待遇清单管理制度》、《重特大疾病医疗保险制度》、《建立重大待遇政策调整报告制度》等规章制度，严格执行项目的预算管理，设置专用账户进行项目核算，入账依据齐备，手续完整。

三、项目绩效情况

（一）基本医疗应保尽保。

城乡居民医保：1-12月，基金总收入45739万元，73.44万人次享受待遇，基金支出45173.56万元，预计大病保险承办工作经费180.56万元，总支出45354.12万元。

职工医保：1-12月，基金总收入14145.66万元，43.07万人次享受待遇，总支出13255.32万元。

基金结余可控，城乡居民医保当期结余384.88万元，职工医保当期结余890.34万元，累计结余合理，抗风险能力增强。

（二）服务效能显著提升。

一是深化“高效办成一件事”：对标清单和指南，推行“一次性书面告知”制度，形成“分类告知单”，发放2000余份，由分管负责人督导。依托医保信息平台，实现新生儿“出生一件事”联办、职工“退休一件事”线上办。

二是优化线上线下服务：完成县、乡、村三级医保服务网点建设，开通高频服务权限。2025年线上办理异地就医备案8476人次、医保关系转移接续141人次。推进就医购药“卡码通”，全县相关机构均支持社保卡和医保电子凭证结算。

（三）重点政策落地见效。

一是“两病”保障有力：完善“两病”门诊用药与健康管理融合机制，对特殊患者推行“帮代办”模式，基层医生随访率与用药保障率达100%。全年“两病”门诊保障4.98万人次，医保基金支付256.98万元。

二是慢特病服务升级：推进门诊慢特病待遇资格复审延期申请“线上办”，全年线上办理1500人次。为69岁（含）以上4571名参保人批量办理门诊特殊病种资格自动延期。

三是医疗救助托底：落实医疗救助政策，全年救助39282人次，发放资金1562.35万元，减轻困难群众负担，防范因病致贫返贫风险。

（四）协议管理从严从实。

规范定点医药机构协议管理，组织全县医药机构完成2025年度医保服务协议签订与国家平台备案。加强日常考核，对问题按月通报并扣减管理分。配合局机关开展基金监管稽核，对1家违规门诊慢特病定点药店暂停服务协议。强化智能监控，截至11月处理疑点数据6123条，确认违规扣款78.39万元；血透专项稽核对相关医院慢性病透析业务扣款105.44万元。全年累计暂停医保服务协议28家，终止9家，保持基金监管高压态势。

（五）DIP支付改革深化推进。

2025年1—12月，全县按DIP付费结算76391人次（城乡居民69338人次、职工7053人次），DIP统筹基金支出15859.75万元。支付方式改革深化，引导医疗机构控成本、规范诊疗，遏制“大处方、多检查”问题，提升医保基金使用效能和群众满意度。

（六）宣传培训筑牢基础

围绕年度重点工作开展多层次、精准化政策业务培训。对县内医疗机构进行生育保险、DIP支付改革等专题培训；指导二级医院申报新增业务定点；更新印发年度医保政策宣传手册。举办全县医保经办服务提效赋能暨待遇政策培训班，邀请省级专家授课，提升经办队伍政策水平和业务能力。

四、存在的问题

（一）专项管理方面的问题。

单位的绩效目标设立还不够明确、细化和量化。

（二）资金分配方面的问题。

开展业务经费存在缺口，主要因为资金预算限制，导致资金有缺口，无法满足每年正常工作资金需求。

（三）资金拨付方面的问题。

资金的具体用途和范围不够细化，可能加大后期预算执行的难度。

（四）资金使用方面的问题。

民生难点问题、痛点问题，要持续推动，不能只是一次实施，通过持续加大投入，连续几年加经推进。

五、其他需要说明的问题

（一）后续工作计划。

根据2025年度部门整体支出绩效自评情况，进一步掌握资金使用情况和取得的效果，为今后加强资金使用管理、健全资金支出项目、完善资金绩效管理、提高资金使用效益工作提供重要的参考依据。对评价优秀的项目将加大资金，以期待更好的效益，对评价合格的项目继续给予资金支持，对评价不合格的项目，将减少资金或取消项目。

（二）主要经验做法、改进措施和有关建议等。

1.加强政策宣传，做好医保服务。开展多形式的医保政策宣传及咨询服务，增强企业和个人的参保意识，进一步扩大医疗保险覆盖面，多渠道筹措基金，增强医保基金的抗风险能力；

2.建立有效的基金管理机制，控制医疗费的不合理增长，杜绝医疗保障资源浪费；

3.进一步规范绩效目标编制。在编制项目资金绩效目标时要求指向明确、细化量化、合理可行、相应匹配。

4.财政加大对医保基金的投入，增强医保基金的抗风险能力，缓解医保基金支付压力。

门诊慢特病专项.xlsx
医保定点机构和DIP管理专项.xlsx
医疗保障专项.xlsx