一、项目基本情况

（一）项目基本情况简介

根据2020年度“南县医疗保障局”项目预算情况，实施了如下具体业务项目：

1.信息化建设和系统维护项目：为了建设医保工作所需的信息系统，提升“互联网+医保”服务水平，该项目预算金额10万元；

2.药品和医疗服务价格监管项目：对协议医疗与药店的药品和医疗服务价格进行监管，提高参保患者的获得感，该项目预算金额5万元；

3.欺诈骗保举报专项资金项目：为鼓励社会参与对医保基金使用进行监督，提高基金的使用效率，该项目预算金额30万元；

4.政策法规培训项目：为了提高在法律层面的认知，从主观层面杜绝基金滥用的情况，该项目预算金额5万元；

5.城乡居民医疗保险筹资和大病医疗救助工作及宣传经费项目：为了保证城乡居民医保的参保率，让需要救助的参保人群切实享受到救助政策，预算金额10万元；

6.基金监督与管理项目：对全县协议医药机构进行监督与管理，保障医保基金的安全，提高医保基金的使用效率，该项目预算金额28万元；

7.门诊统筹工作经费项目：落实和执行门诊统筹相关政策，提高基金的使用效率，该项目预算金额10万元。

（二）绩效目标设定及指标完成情况

根据2020年度南县医疗保障局各项目预算情况，对绩效目标设定及完成情况如下：

1.数量指标

(1)2020年实现国家15项信息业务编码标准的落地使用；全县有123个村卫生室纳入医保联网结算；

(2)城乡居民医疗保险参保574218人，全县享受医疗保障待遇279741人次；城镇职工医疗保险参保27872人，享受医疗保障待遇10724人次；

(3)实现对全县156家定点医药机构检查100%全覆盖，联合医疗保障事务中心共拒付定点医院违规金92.65万元，追回医保基金434.76万元。主动曝光22家协议医药机构的违规行为，受理欺诈骗保举报5起，查实2起举报案件；

(4)特殊门诊享受待遇5335人次，全年医疗救助26163人次（含“一站式”医疗救助工作）；

(5)门诊统筹享受待遇46693人，“两病”门诊享受待遇40865人；

(6)重特大疾病特殊用药568人次；

(7)组织人员向县四大家、部委和县直部门行局等70个单位、12个乡（镇）政府、170个村社区、440个村卫生室（诊所）、308名县直驻村扶贫干部、156家协议医药机构、85家企业开展了《医保政策宣传手册》“送达”式发放工作。

2.质量指标

(1)部分常用高价药降幅达90%以上，群众医疗费用负担有效降低；

(2)基本医疗保险参保率95.45%，贫困人口参保覆盖率100%；

(3)对欺诈骗保持续打击，确保了基金安全，2020年基金监管工作被省局评为优秀单位；

(4)完成了全省医保信息化平台建设，并加快医保电子凭证推广应用；

(5)医保服务便捷性不断提高。

3.时效指标

2020年完成绩效目标设置任务。

4.成本指标

在预算范围内完成绩效目标。

5.效益指标

(1)扎实推进医疗保险各项工作，圆满完成了城乡居民医保目标考核指标和工作任务，全县基本医疗保险参保率95.45%，贫困人口参保覆盖率达到100%，确保了参保人员的基本医疗需求。

(2)部分常用高价药降幅明显，使群众医疗费用负担有效降低，让老百姓用上高效低价的药品。

(3)推动医保政策宣传及医保惠民政策落实到位，参保居民的获得感和满意度不断提高。

(4)完善了定点医药机构协议，对定点医药机构的服务行为、服务质量等作了严格的要求，切实加强了医药费用的控制。

(5)通过开展异地就医结算工作，为参保人员提供了方便、快捷、高效的医保服务。

(6)全面落实医疗保障扶贫工作，落实贫困人口“一站式”报销，贫困人口各项医疗保障待遇全面到位。

二、绩效评价工作情况

（一）绩效评价目的。

通过开展绩效评价，全面了解、分析财政投入项目资金使用、管理和项目实施等情况，督促项目实施进一步完善相关制度，规范资金分配、使用及管理等，切实提高财政项目资金使用效益。

（二）项目资金

1.资金到位情况

2020年我单位预算申报项目资金已在当年全部到位，资金到位率100%。并根据项目资金的预算安排及财政资金使用相关要求在当年全部支付。

2资金使用情况

(1)信息化建设和系统维护项目预算金额10万元，实际已支付10万元，资金支付率100%；

(2)药品和医疗服务价格监管项目预算金额5万元，实际已支付5万元，资金支付率100%；

(3)欺诈骗保举报专项资金项目预算金额30万元，实际已支付30万元，资金支付率100%；

(4)政策法规培训项目预算金额5万元，实际已支付5万元，资金支付率100%；

(5)城乡居民医疗保险筹资和大病医疗救助工作及宣传经费项目预算金额10万元，实际已支付10万元，资金支付率100%；

(6)基金监督与管理项目预算金额28万元，实际已支付28万元，资金支付率100%；

(7)门诊统筹工作经费项目预算金额10万元，实际已支付10万元，资金支付率100%。

（三）项目组织情况分析。

1.前期准备

我局成立由主要负责人任组长、分管领导任副组长，相关业务股室为成员的绩效评价现场工作小组，明确了工作职责，制定了现场评价方案，确定了绩效评价的实施时间。

2.项目实施

一是收集、检查项目资料。收集该项目相关政策制度文件、资金拨付明细、项目申报、审批、实施、验收等资料；核查相关制度是否完善，项目申报、审批、实施、验收等程序是否合规，资金拨付手续是否齐全、是否存在截留、挪用等情况；二是项目检查。了解项目建设情况及运行、管理情况；三是形成评价报告。通过对相关资料进行综合分析，按照确定的评价指标和标准，结合现场评价情况，得出评价结论，形成绩效评价报告。

（四）项目管理情况分析。

为合理、有效、规范使用预算内财政专项资金，完善资金管理流程，南县医疗保障局建立健全《内控制度》、《物品采购制度》、《医疗救助制度》《基本医疗保障待遇清单管理制度》等规章制度，严格执行项目的预算管理，设置专用账户进行项目核算，入账依据齐备，手续完整。

三、项目绩效情况

1.信息化建设和系统维护项目

(1)项目经济性分析

严格按照预算金额支出信息化建设和系统维护费，2020年该项目完成了全县医保信息化平台升级，提升“互联网+医保”服务水平，且支出未超出绩效目标成本。

(2)项目效率性分析

通过建设医保工作所需的信息系统，提高服务质量和服务效率。

(3)项目有效性分析

通过建设全县医保信息化平台，精简了办事流程，提高办结效率。

(4)项目可持续分析

建设医保工作所需的信息系统，严格控制基金合理支出，确保基金安全，持续提升职工业务能力和服务水平。

2.药品和医疗服务价格监督项目

(1)项目经济性分析

在医疗服务价格监管上，对公立医疗机构医疗服务价格标准进行了调整及部分常用高价药降幅达90%以上，群众医疗费用负担有效降低。

(2)项目效率性分析

通过对药品价格实行常态化监管机制，让老百姓用上高效低价的药品。

(3)项目有效性分析

严格按照预算金额支出药品和医疗服务价格监督专项费用，努力达到使群众医疗费用负担有效降低等目标。

(4)项目可持续分析

以完善制度、强化管理、优化服务为目标，以保障广大参保人员的医疗待遇，维护社会稳定为基础，认真贯彻各项医保政策制度，规范了定点医药机构行为，保障广大参保人员的医疗待遇，参保群众满意度逐年提高。

3.政策法规培训项目

(1)项目经济性分析

2020年开展监管队伍培训、医保政策培训、经办服务培训、组织工作人员参与行政执法证考试、组织发放医保政策宣传资料。

(2)项目效率性分析

2020年组织人员向县四大家、部委和县直部门行局等70个单位、12个乡（镇）政府、170个村社区、440个村卫生室（诊所）、308名县直驻村扶贫干部、139家协议医药机构、85家企业开展了《医保政策宣传手册》“送达”式发放工作；组织医保中心开展经办服务礼仪培训、组织定点医药机构开展医保政策培训；印制门诊统筹、“两病”宣传册20万份，积极组织开展“两病”药品配送服务。全力保证了各项政策制度和工作的贯彻落实。

(3)项目有效性分析

该项目的实行，提升了医药机构在法律层面的认知，提升了群众对医保政策的认可度，确保了医保惠民政策落实到位。

(4)项目可持续分析

通过组织相关培训，开展多形式、多渠道大力开展医保政策宣传工作，确保了基金出口安全，提升了群众对医保政策的知晓度。

4.城乡居民医疗保险筹资和大病医疗救助工作及宣传经费项目

(1)项目经济性分析

该项目全面推动全民参保计划，超额完成上级下达的参保率要求，争取到上级配套资金3.02亿元，有力保障了全县参保人员医保待遇；落实大病医疗救助工作，城乡困难家庭生活得到了基本保障；宣传工作的开展，普及了群众对医疗保障政策的知晓度。

(2)项目效率性分析

2020年城乡居民参保574218人，城镇职工参保27872人，基本医疗保险参保率95.45%，贫困人口参保覆盖率100%，全年医疗救助26163人次（含“一站式”医疗救助工作）。

(3)项目有效性分析

城乡居民医疗保险参保率及享受医疗保障待遇逐年上升，让更多需要救助的参保人群切实享受到了救助政策。

(4)项目可持续分析

保障了参保人群享受医疗待遇，城乡困难家庭生活得到了基本保障，对于维护社会稳定、促进经济建设和社会和谐都起着至关重要的作用。

5.基金监督与管理项目和欺诈骗保举报专项资金项目

(1)项目经济性分析

该项目严把基金监管，安全运行。主要做到了严把“四关”，即严把收支关、严把审核关、严把稽查关、严把监管关。通过医药机构自查自纠、专项治理、举报查处、病历审核以及协议医药机构的全覆盖检查，对违反《中华人民共和国社会保险法》和基本医疗保险制度政策等有关规定骗取、套取医保基金的行为，严肃查处，绝不姑息。2020年全年实现对全县156家定点医药机构检查100%全覆盖，全年累计白天检查110余次，夜查房60余次，电话核查750余人次，上户调查110余人次，联合医疗保障事务中心共拒付定点医院违规金92.65万元，追回医保基金434.76万元。主动曝光22家协议医药机构的违规行为，查处2起举报案件，受理欺诈骗保举报5起。

(2)项目效率性分析

解除一家违规协议医院中医康复科医保结算业务；暂停一家违规协议药店协议资格；解除两家未正常营业药店的医保协议；移交两家违规协议医院至县卫生健康局；主动曝光22家协议医药机构的违规行为，确保定点医药机构基金使用合法、合规。

(3)项目有效性分析

从医药机构延伸到经办机构，开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作，保障医保基金的安全，提高医保基金的使用效率；提高了社会参与对医保基金使用进行监督的参与积极性，确保了基金出口安全。

(4)项目可持续分析

该项目通过医疗机构自查自纠、专项治理、举报查处以及协议医药机构的全覆盖检查，确保定点医药机构基金使用合法、合规，通过保持对基金监管的高压态势，有效构建了“不敢骗、不想骗、不能骗”的社会环境，切实维护我县医保基金安全。

6.门诊统筹工作经费项目

(1)项目经济性分析

门诊统筹的推广落实，使小病和常见病不至于发展成为大病，优化就医秩序，提升了医保基金使用效率。全年城乡居民门诊统筹享受待遇46693人，让需要门诊医疗保障的参保人群享受到医保政策。

(2)项目效率性分析

实行乡、村卫生服务一体化管理，并建立健全了药品配送监管机制；参保居民在协议基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，只需支付按政策规定的个人负担部分，为参保居民提供了必要的基本医疗服务。

(3)项目有效性分析

该项目提升了医疗服务水平，优化就医秩序，促进医疗资源合理配置。

(4)项目可持续分析

门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，2020年享受待遇人员逐年提升，提高了基金的使用效率。

四、存在的问题

（一）专项管理方面的问题。

对专项资金管理缺乏系统完善的管理制度条例，责任归属不清晰。

（二）资金分配方面的问题。

开展业务经费存在缺口，主要因为资金预算限制，导致资金有缺口，无法满足每年正常工作资金需求。

（三）资金拨付方面的问题。

资金的具体用途和范围不明确，可能加大后期预算执行的难度。

（四）资金使用方面的问题。

民生工作是一个持续性的工作，要持续推动，不能只是一次实施，通过持续加大投入，连续几年加紧推进。

五、其他需要说明的问题

（一）后续工作计划。

加强专项资金管理，从抓建立健全制度入手，用制度来管钱，用制度来管物，坚持专项资金专款专用原则，对专项资金分配、使用、审批程序及各项资金管理重点进行规范，形成责任明确、程序合理、决策科学、规范有序的财务管理制度体系，进一步明确资金的使用范围、工作原则、分配主体、审批权限、下拨程序、监管责任等要求，健全岗位责任制，推进财务管理逐步走向制度化、规范化、法制化，充分发挥专项资金使用效益。

（二）主要经验做法、改进措施和有关建议等。

1.加强项目资金的管理使用，提高项目资金的使用效率，发挥好项目资金促进民生的作用。

2.加强对资金管理使用的监督检查，建立对资金使用情况定期监测制度，及时发现资金使用中存在的问题，确保资金的安全。

3.加强财务风险防控。坚持内审外审相结合，严格资金审计，先行抓好财政预算资金审计，认真抓好内部审计整改和违规使用医保基金专项整治。

4.加大绩效评价结果运用力度。积极推进绩效评价结果在项目申报、资金安排方面的运用，提升资金使用效益