为深入推进医保基金管理突出问题专项整治工作，鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，依法严厉打击欺诈骗保行为，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，现面向社会征集举报违法违规使用医疗保障基金的问题线索，有关事项公告如下：

　　一、举报内容

　　（一）定点医疗机构违法违规行为

　　1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保；

　　2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保；

　　3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保；

　　4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；

　　5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保；

　　6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保；

　　7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保；

　　8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保；

　　9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保；

　　10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题；

　　11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失；

　　12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

　　（二）定点药店违法违规行为

　　1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保；

　　2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保；

　　3.通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保；

　　4.敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；

　　5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保；

　　6.组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保；

　　7.有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保；

　　8.诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保；

　　9.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售；

　　10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药；

　　11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失；

　　12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

　　（三）职业骗保人

　　1.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保；

　　2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保；

　　3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等；

　　4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检 测报告等病历资料骗保；

　　5.协助非参保人骗取医保待遇资格；

　　6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

　　二、举报须知

　　（一）举报人反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、待遇保障等医疗保障基金行为提供相关线索，举报人需对其真实性负法律责任；

　　（二）鼓励举报人使用真实姓名和联系方式进行举报，如实提供举报事项详细情况和已掌握的文字材料、图片、录音或视频等，并积极配合调查核实；

　　（三）医保部门将依法依规对举报线索进行调查处理，并对举报人、举报线索予以严格保密，经查证属，按照《违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》南医保发〔2026〕2号文件的“奖励标准”给以奖励；

　　（四）对恶意诬告、打击报复的，依法追究法律责任。

　　三、举报方式

　　举报人可通过电话、网站、信件、电子邮箱、APP等渠道提供举报线索。

　　南县医疗保障局地址：南县南华北路178号

　　投诉举报电话：0737-5666236

　　举报邮箱：547077619@qq.com

南县医疗保障局

　　2026年4月1日