南县医疗保障局党组书记、局长 陈楚

2025年，在县委、县政府的坚强领导下，本人作为南县医疗保障局主要负责人，切实履行推进法治建设第一责任人职责，坚持以法治思想为根本遵循，深入贯彻落实国家及省市关于法治建设的各项决策部署，紧密围绕医疗保障“保基本、防欺诈、强监管、优服务”核心任务，将法治理念、法治思维、法治方式贯穿于医保改革发展与基金监管全过程，着力提升医疗保障治理体系和治理能力现代化水平。现将本年度履职情况报告如下：

　　一、强化政治担当，坚决扛起法治建设领导责任

　　始终将法治建设摆在全局工作突出位置，坚持党的领导与法治建设有机统一。局党组定期召开专题会议研究部署法治工作，将法治建设成效纳入年度考核评价体系，与医保基金安全守护、支付方式改革攻坚等重点业务同部署、同推进、同督促、同考核。本人坚持带头尊法学法守法用法，将《医疗保障基金使用监督管理条例》等核心法律法规列为党组理论学习中心组重点学习内容和全局干部业务培训必修课程，着力提升全体干部职工运用法治思维深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定的能力，特别是运用法治手段破解欺诈骗保难题、规范医疗服务行为的能力。

　　二、聚焦关键环节，推动法治医保建设取得实效

　　（一）健全制度体系，筑牢法治根基。高度重视制度建设的引领和保障作用，致力于扎紧医保基金监管的“制度笼子”。推动完善了以信用为基础的新型监管机制框架，优化了医保医师积分考核管理制度。严格规范行政执法流程，健全执法文书管理制度。在重大行政决策、规范性文件制定及行政处罚决定过程中，严格执行合法性审查和集体讨论决定程序，全年共对18件规范性文件进行了合法性审核，确保各项决策于法有据、程序正当。

　　（二）聚焦基金安全，强化监管执法。将维护医保基金安全作为法治建设的核心任务和首要政治责任，持续保持监管执法高压态势。

　　一是壮大执法队伍。积极争取支持，成功新增9名具备医学、信息技术等专业背景的行政执法人员，并通过系统培训和实践带教，使一线专职执法人员总数达到24名，执法力量实现跨越式增强，有效缓解了监管任务重与人员不足的矛盾。

　　二是创新监管方式。深度融合“技防”与“人防”，依托全省智能监控系统对全县定点医药机构实施全天候数据筛查。充实的力量保障了对高风险线索的快速精准现场核查。积极参与大数据分析模型构建，运用人工智能技术提升对“三假”等欺诈骗保行为的精准识别和打击能力。

　　三是严惩违法行为。牵头组织开展“打击欺诈骗保专项整治”“百日行动”等专项治理，全年检查定点医药机构138家次，覆盖率达93%。查处违法违规案件18起，追回医保基金并处以罚款合计427.61万元，公开曝光典型案例15起，形成有力震慑。严格落实行刑衔接规定，向公安、纪检监察机关移送涉嫌犯罪或违纪线索18条。

　　（三）优化经办服务，营造法治化环境。推动医保经办服务标准化、规范化，全面实施政务服务事项清单管理，推行“全县通办”“一窗受理”，大力推广医保电子凭证应用。在制定涉及医药机构、医药企业政策时，严格落实公平竞争审查制度，保障各类市场主体合法权益。畅通异议申诉渠道，依法公正处理相关申诉，持续优化法治化营商环境。

　　（四）深化普法宣传，凝聚社会共识。积极构建医保基金社会共治格局。以“医保基金安全靠大家”为主题，成功举办基金监管集中宣传月活动，并结合“宪法宣传周”“民法典宣传月”等节点，开展形式多样的普法宣传。全年累计投放宣传物料逾万份，开展流动宣传40车次，深入社区、医院、乡村举办普法宣讲5场。创新运用短视频、动漫等新媒体手段普及法律政策，全社会维护医保基金安全的意识和氛围日益浓厚。

　　三、清醒认识不足，直面法治建设短板弱项

　　在总结成绩的同时，也清醒认识到当前工作中存在的挑战：

　　一是监管专业能力需持续提升。面对高度专业化、隐蔽化的医疗服务行为，现有执法人员对部分复杂医疗技术临床合理性的判读能力有待加强。

　　二是跨部门协同效能有待突破。与卫生健康、市场监管、公安等部门间的数据共享机制尚未完全畅通，信息壁垒一定程度上制约了联合监管的效率和精准性。

　　三是普法宣传渗透力有待增强。特别是面向老年群体等，宣传形式的吸引力、针对性和实效性仍需进一步创新提升。

　　四、明确努力方向，谋划明年法治建设新篇

　　针对存在的问题，2026年将重点推进以下工作：

　　一是实施执法能力“砺剑工程”。制定系统化培训计划，重点强化执法人员临床医学知识、数据取证分析、调查问询等专业技能，打造高素质复合型执法队伍。

　　二是深化监管数字化转型。推动建设功能更强大的智慧医保监管平台，强化大数据建模分析与智能预警能力，提升非现场监管和精准执法水平。

　　三是健全协同联动长效机制。积极推动建立跨部门常态化数据共享与案件联查平台，凝聚监管合力，提升综合整治效能。

　　四是打造立体化普法新格局。创作更多通俗易懂的普法产品，探索在医疗机构、药店等场景开展“微普法”“即时普法”，提升宣传的覆盖面和感染力。

　　新的一年，本人将继续坚决履行好法治建设第一责任人职责，团结带领全局干部职工，踔厉奋发、笃行不怠，不断将法治医保建设向纵深推进，为南县医疗保障事业高质量发展提供更加坚实的法治保障。

　　特此报告。

南县医疗保障局

　　2025年12月25日