2025年，南县医疗保障局坚持以法治思想为指导，全面贯彻法治建设决策部署，紧密围绕“保基本、防欺诈、强监管、优服务”核心任务，将法治政府建设贯穿于医疗保障改革发展全过程，取得显著成效。现将年度工作情况报告如下：

　　一、主要工作举措与成效

　　（一）强化组织领导，夯实医保法治根基

　　局党组切实履行推进法治建设第一责任人职责，将法治建设与医保基金安全、医保改革攻坚等核心业务同部署、同考核、同督导。通过专题会议研究法治工作，将《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规列为党组理论学习中心组和干部业务培训必修内容，提升全系统运用法治思维破解欺诈骗保难题、深化支付方式改革的能力。

　　（二）健全制度体系，扎紧基金监管“笼子”

　　完善监管制度：加强医疗保障基金监管管理，探索树立以信用为基础的新型监管机制，完善医保医师积分考评管理，完善规范执法流程和文书管理制度。

　　规范决策程序：在行政处罚、重大决策时，严格执行合法性审查和集体讨论决定程序，全年18件规范性文件进行合法性审核。

　　（三）聚焦基金安全，保持监管执法高压态势

　　我局始终将维护医保基金安全作为首要政治任务和法治建设核心抓手，创新监管方式，提升执法效能。

　　执法力量实现跨越式增强：为应对日益复杂的基金监管形势，经积极争取，本年度我局成功新增9名具有医学、信息技术等专业背景的行政执法人员。通过岗前培训和“老兵带新兵”实战练兵，使一线专职执法人员总数提升至24名，执法力量同比增强60%，有效解决了长期以来“人少事多”的突出矛盾。

　　“技防+人防”提升精准打击能力：依托全省统一的智能监控系统，对全县148家定点医药机构实现全天候数据筛查。执法力量的充实使得我们能够对每一条高风险线索进行快速、深度的现场核查。深度参与大数据分析模型构建，运用人工智能技术精准锁定“假病人、假病情、假票据”等欺诈行为。

　　专项整治与联合执法成效显著：全年组织开展了“打击欺诈骗保专项整治”、“百日行动”等多个专项治理行动。全年累计检查定点医药机构138家次，覆盖率达93%，全年共查处违法违规案件18起，追回并处罚款合计427.61万元，公开曝光典型案例15起。向公安、纪检监察机关移送涉嫌犯罪或违纪线索18条，行政执法与刑事司法衔接更加顺畅。

　　（四）优化经办服务，推动法治化营商环境建设

　　推进服务标准化：全面实施医保经办政务服务事项清单管理，实现全县通办、一窗受理。推广“医保电子凭证”，住院、购药等场景“扫码结算”。

　　保障市场主体权益：在制定涉及企业、医疗机构的相关政策时，严格落实公平竞争审查制度。畅通异议申诉渠道，依法妥善处理定点机构申诉。

　　（五）深化普法宣传，构建社会共治格局

　　以“医保基金安全靠大家”为主题，开展基金监管集中宣传月活动。开展“宪法暨医保政策宣传”“民法典宣传月”等宣传活动，累计投放各类宣传物料逾万份，流动宣传40车次。结合主题党日等活动深入社区、医院、乡村开展普法宣讲5场。制作普法短视频和动漫，通过新媒体平台传播，营造了全社会共同关注、支持、参与基金监管的良好氛围。

　　二、存在的问题与不足

　　监管专业性与复杂性不匹配：医疗服务行为专业性强、隐蔽性高，现有执法人员对部分尖端医疗技术的临床合理性判断能力仍有待提升。

　　跨部门数据共享壁垒有待突破：与卫健、药监、公安等部门的信息系统尚未完全互联互通，数据共享的实时性、完整性不足，一定程度上影响了联合监管的效率和精准度。

　　普法宣传的渗透力需加强：对参保群众，特别是老年群体的普法宣传形式仍需进一步创新，使其对欺诈骗保行为的识别能力和举报意识得到根本性提升。

　　三、2026年度工作计划

　　实施执法能力“砺剑工程”：围绕新入职执法人员，制定系统性、进阶式培养计划，重点加强临床医学知识、电子数据取证、稽查讯问技巧等专业培训，打造一支“一专多能”的复合型执法铁军。

　　深化监管数字化转型：推动建设集“智能监控、执法办案、信用管理、决策分析”于一体的智慧医保监管平台2.0版，强化大数据建模分析和预警预测能力。

　　健全协同联动长效机制：积极推动与相关部门建立常态化的数据共享交换机制和案件联合查办指挥平台，形成更为紧密的监管合力。

　　打造立体化普法新格局：创作更多通俗易懂的普法产品，探索在定点医疗机构结算窗口、药店电子屏开展“一分钟普法”，让法治宣传更接地气、更入人心。

南县医疗保障局

　　2025年12月25日