中共南县医疗保障局党组

关于2024年工作总结和2025年工作计划的

报  告

中共南县县委：

根据《中共南县县委办公室关于报送党内重大事项请示报告的通知》工作要求，严格对标党组织向县委报告事项清单，现将2024年工作总结和2025年工作计划报告如下：

一、2024年工作开展情况

今年以来，在县委县政府的坚强领导下，南县医保局持续推进医疗保障体系建设，全面落实医保惠民政策，高标准完成医保重点民生实事任务，切实解决群众身边医保服务的焦点、堵点、难点问题，群众的获得感、幸福感、安全感显著增强。现将相关情况汇报如下：

（一）基本医疗保险应保尽保，基金运行平稳。城乡居民医保截至12月，基金收入51729.95万元，全县合计76.91万人享受医保待遇，基金支出48687.44万元，其中门诊享受待遇人次65.10万人次，基金支出9672.09万元（门诊统筹报销50.72万人，支出1419.79万元；特殊门诊报销7.62万人次，支出5762.45万元；双通道报销 0.93万人次，支出1915.34万元；其他门诊报销5.84万人次，支出574.50万元）。住院享受待遇11.81万人，基金支出39015.35万元，大病保险支出3588.06万元。城镇职工医疗保险基金收入13162.73万元，全县合计41.47万人享受医保待遇，基金支出12514.29万元，其中门诊享受待遇人次40.29万人次，基金支出6179.82万元（其中门诊统筹报销11.73万人次，基金支出2210.70万元；特殊门诊报销5.70万人次，基金支出1612.39万元；双通道报销22.75万人次，基金支出2324.56万元；生育门诊支出14.73万元；其他门诊支出17.44万元）。住院享受待遇1.18万人，基金支出6334.47万元，大病保险支出525.15万元，个人账户支出362.31万元。

截至2024年12月31日，我县2025年度基本医疗保险参保人数为474919人，其中，城乡居民医保参保442832人，职工医保参保32087人（全县职工医保的参保单位有501家，其中在职16958人，退休15129人），完成了市定任务的105.13%，参保率位居全市前列，实现了特定人群参保全覆盖，获得湖南省居民参保征缴工作先进地区表彰。“益阳南县‘四有’举措推动居民医保参保征缴工作”在《湖南医疗保障工作》向全省推介，在《国家医疗保障局地方工作快报》向全国推介。

（二）加强医保基金监督管理，持续打击欺诈骗保行为。组织定点医疗机构开展自查整改工作5次，整改问题247个，退回违规使用医保金12.2万元。对上级部门下发疑点线索问题数据进行核查和现场检查，退回违规使用医保金137.94万元。落实智能审核工作，上线使用41条智能审核规则，确认违规数据扣款71.32万元，智能审核4批次，拒付医保金70.56万元。行政处罚医疗机构14家，追回违规医保金23.67万元，行政处罚29.36万元。针对华安医院欺诈骗保行为，及时将案件移交公安机关。利用智能监控系统进行远程查房抽查，累计查房8000余人次。处理投诉举报案件6起。组织开展基金监管宣传月和信用宣传周活动，制作播放医保短视频2个，播放宣传片2万次，粘贴海报1000余张，印发宣传资料3万余份，发动宣传车15车次。

（三）落实医疗救助，减轻医患负担。落实困难群众参保分类资助，2024年资助参保共计34101人，资助金额945.17万元。其中一类救助对象15645人，资助参保594.51万元。二类对象18456人，资助金额350.66万元。加强动态监测，完善部门数据共享交换机制，定期开展信息比对。住院医疗救助11603人次，救助金额1130.63万元；门诊医疗救助13542人次，救助金额453.72万元。通过大数据分析对符合资助参保条件的进行摸排，共计1136人次，完成退费23.99万元。2024年获湖南省医保领域乡村振兴先进地区表彰。

（四）推进“服务医保”建设，保障医保服务触角向基层延伸。按照“扩面提质”和“应放尽放”目标，精准赋权，打造高频经办服务“16+7”模式，推动16项医保经办服务下沉乡镇，7项下沉至村。2024年通过基层平台、APP、小程序等线上办理异地就医备案4919人次，参保转移接续132人次。对标省级标准化服务窗口建设医保窗口，在医保大厅前台开设5个开放式综合窗口，一个潮汐窗口，实现医保经办政务服务事项“应进尽进，应办尽办”和“一窗受理、后台分流”。截至目前，办件量1.64万余件，日均70多件。

（五）推进药品耗材集中带量采购提质增效。先后完成第七批续、第四批续、第五批续等共18个批次药品集采，药物球囊省级联盟接续、京津冀“3+N”医药采购联盟超声刀头、省际联盟肝功生化类检测试剂等共17批次耗材集采计划报量和续约工作。全年共计完成药品耗材带量采购5800万元，累计减少群众医药负担5000万元以上，全年累计直接结算带量采购药品货款3552万元。

二、存在的问题

（一）医保基金风险隐患逐步显现。随着医保待遇标准的提高和人口老龄化，基金支出水涨船高，同时，群众的医疗需求不断提高，异地就医更加便捷，基金流失逐年加快，本地住院医疗费用和非DIP费用支出的持续增长，导致医保基金运行风险逐步显现。

（二）参保筹资压力前所未有。受经济下行压力影响，群众生活压力增大，缴费标准由380元提高到400元，人口流动持续加快，很大程度影响群众参保积极性，部分家庭出现选择性参保现象，在基层减负背景下，参保征缴工作压力进一步增大。

（三）医保政策宣传解读还不够深入。医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，近年来医保政策变化较大，尽管我县每年投入大量人力物力财力进行医保政策宣传，极大提高了群众知晓率，但让参保对象人人皆知仍任重道远。

三、2025年工作安排

一是持续优化医保服务体系。聚焦参保群众就近看病报销难题，全面落实“高效办成一件事”改革要求，全力推进医保码全流程运用。二是持续深化医保领域改革。落实DIP付费医疗机构的准入和退出机制，落实DIP2.0版分组方案政策执行，进一步落实《2024年度益阳市医保基金区域总额控制管理方案》要求，加强DIP付费和非DIP付费基金双控管理，深化医疗服务价格改革，落实医疗服务价格动态调整机制。三是持续加强医保基金监管。积极配合省市医保部门开展打击欺诈骗保专项行动和飞行检查，联系市监、卫健等单位开展联合执法，重点加强民营医院监管，持续推进打击欺诈骗保“百日行动”，切实做好“后半篇文章”。持续加强法治医保建设，提升文明执法、柔性执法水平。四是持续做好参保扩面工作。全力做好2026年度城乡居民参保，早谋划、早部署，制定切实可行的行动方案。多种形式，多层次、广角度、全方位地解读城乡居民基本医疗保险政策和参保流程。五是加快推进紧密型县域医共体建设。积极配合卫健等职能部门，推动落实医保资金“按人头总额付费、结余留用、合理超支分担”机制。

                          中共南县医疗保障局党组  

2025年1月26日