中共南县医疗保障局党组

关于巡察整改进展情况的通报

根据县委统一部署，2024年9月2日至11月26日，县委第五巡察组对南县医疗保障局党组进行了巡察。于2024年11月26日对我单位反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察集中整改进展情况予以公布。

一、组织整改落实情况

县医保局党组高度重视巡察整改工作，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，提高政治站位，坚持把巡察整改作为首要政治任务来抓。对于巡察组指出的问题、反馈意见和建议，照单全收，全盘认领。党组坚持定期听取整改工作报告和检查整改推进情况，分节点召开会议研究巡察整改中的难点问题，稳稳把住整个巡察整改的工作方向。

县医保局党组书记坚决扛起巡察整改第一责任人责任，主持专题研究巡察整改工作2次，2次亲自检查巡察整改内容，主持召开巡察整改推进会2次，亲自挂帅巡察整改工作领导小组，统筹单位巡察整改工作。为巡察整改工作有效落实提供强有力的组织保障。

截至2025年5月30日，巡察反馈的问题4个方面26个问题，1个立行立改，23个整改到位，阶段性整改中问题2个。局干部职工清退资金上缴国库40400元，医药机构退回医保基金815880元，对医药机构行政处罚177000元。整章建制3条。

二、巡察反馈问题整改进展情况

（一）聚焦党组对巡察、审计等监督检查指出的问题整改不到位

反馈问题1：对审计指出的问题整改不到位。审计报告（南审报〔2023〕5号）指出“县医保局应加大对医疗机构的稽核力度，对参保病人、门诊费用进行全过程监督”，本轮巡察中发现县医保局未拿出有力措施，制定相关政策，定点医疗机构多收费、违规收费问题仍然频发。

整改情况：已完成。一是制定了《南县城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金总额控制管理暂行办法》及《基层定点医疗机构年度考核评分细则》，进一步完善了我县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度。二是制定了《重点业务经办服务工作流程》，实行权限分级审批，规范经办业务流程。完成跨省医疗票据核查业务2笔，县内历史单边帐清查退费业务1笔共175.2元，申请现场稽核业务1笔。三是强化日常审核与监控。2025年5月，对全县1至4月基层医疗机构门诊统筹基金使用情况进行了通报，督促各基层卫生院对本辖区的村卫生室加强管理。四是强化定点医药机构主体责任，促进自我管理。完成2025年县域内129家定点零售药店、31医院定点医疗机构的协议签订；对县内公立二级医疗医疗机构进行了政策培训。组织定点医药机构开展自查自纠工作，自查发现违规问题83个，退回违规使用医保金27.97万元。开展智能远程查房2300余人次，核实未及时现场打卡患者10余人次。五是制定《南县开展医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作方案》和《关于开展南县医保基金管理突出问题专项整治的工作计划》，成立了医保基金管理突出问题专项整治专班，配合市医保局对南县厂窖镇卫生院、南县麻河口镇卫生院、南县中鱼口镇光明卫生院和益丰永红路药店、天地人延丹南洲东路分店开展飞行检查。共追回违规使用医保基金17.7万元，行政处罚17.7万元。核查市审计局下发死亡人员和服刑人员疑点数据，追回7家乡镇卫生院违规使用医保基金820元。核查市审计局下发药店违规销售中药饮片单独支付问题线索，追回13家药店违规使用医保基金0.31万元。

反馈问题2：对财政指出的问题整改不力。《南县财政局行政处理决定书》（南财函〔2023〕95号）指出2022年县医保局以趣味运动会名义，发放奖励金8400元，同时又发放1300元纪念品；43人参加秋游活动，按200元/人标准计算超支4300元。县财政局要求县医保局上缴工会超标准支出5600元。县医保局以无纪念品领取表、秋游活动是集体活动无法从个人追回为由，直接从工会经费中支出5600元上缴非税代为整改。

整改情况：已完成。一是局工会制定退款方案，领用纪念品的25位工会会员共计退回1300元，43位工会会员每人退回100元，共计4300元，于2024年12月13日退回5600元至本级工会。二是完善了单位财务管理制度，办公室财务人员对财务业务知识进行了学习。三是对相关工作人员吴新宇同志进行了提醒谈话。

（二）聚焦贯彻落实党的理论路线方针政策和党中央决策部署有偏差

反馈问题3：政治理论学习不到位。未系统学习习近平总书记关于健康中国、卫生健康工作重要论述及“深化医保基金监管制度改革”等重要批示精神。谈话了解到部分干部不知晓习近平总书记关于“要继续加大医保改革力度，常态化制度化开展药品带量采购”“守好人民群众的‘保命钱’、‘救命钱’”等指示精神。

整改情况：已完成。在2025年2月份的主题党日中（全体干部职工参加），对习近平总书记关于“深化医保基金监管制度改革”重要指示批示精神和《习近平关于健康中国论述摘编》的内容进行了认真学习。今后，办公室将及时收集习近平总书记对医保工作最新的指示批示精神，组织全体党员干部认真学习贯彻。

反馈问题4：落实惠民利民政策有偏差。医保政策宣传不广泛。如“异地就医备案”“家庭共济”“补充医疗保险”等政策群众知晓率低。

整改情况：已完成。一是结合我县实际，联合南县机关事务服务中心、共青团南县委员会制定了政策宣讲方案，开展“面对面”政策宣讲。组织医保业务骨干分别在人大、发改、政务中心等单位与职工开展“面对面”政策宣讲，大力普及医保政策。二是联合县融媒体中心，制作通俗易懂的医保政策宣传短片，在县城中心地带大屏和影院内播放医保政策宣传视频40次/天。三是定点医药机构、银行、学校、社区等相关单位，通过电梯小视频、室内电子显示屏等全方位无死角开展了医保政策宣传。利用基金宣传月活动，制作医保宣传布袋5000个，纸杯30000个。各乡镇社会事务中心通过“一体机”、粘贴政策宣传海报等方式进行了多样化宣传。

反馈问题5：对定点医疗机构医疗服务项目价格未建立动态调整机制。县医保局对省市下发的医疗服务价格目录文件一转了之，未跟踪督促，致使工作未及时落实到位。如2024年县中医医院、县第三人民医院共计11家定点医疗机构均存在超标准收费问题，涉及医保资金34.3万元。

整改情况：已完成。一是成立了南县医疗保障局医疗服务价格管理工作领导小组，管理医疗服务价格工作。二是制定出台了《南县医疗保障局医疗服务价格管理与监督制度》，加强了政策法规、监管、审核等股室的协调配合。三是加强业务指导，按季度向医疗机构推送风险提示和指导意见共2批次。对24家公立医疗机构和5家民营医院开展了一次上门业务指导，医疗服务价格管理能力得到进一步提升。

反馈问题6：履行日常监管职能不力。对县直医院监管乏力。县医保局未定期分析医保相关业务数据，基本依赖省市飞行检查发现问题。如2024年5月在市局飞检中，发现县人民医院、县精神病医院、恒泰精神病医院存在超标准收费、串换项目收费、超限制用药等问题，违规使用医保基金24.56万元；2024年6月国家医保局下发性别异常的线索涉及医药机构16家，涉嫌违规问题线索208人次，涉及医保基金1.99万元；2024年8月国家医保局通报男性做妇科类诊疗排名靠前医疗机构，县人民医院排名第20名。

整改情况：已完成。一是加强对县直医院进行监管。制定了《南县开展医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作方案》和《关于开展南县医保基金管理突出问题专项整治的工作计划》，成立了医保基金管理突出问题专项整治专班。通过核查问题线索，追回南县人民医院等3家医院违规使用医保基金6.16万元。追回南县精神病医院违规使用医保金600元。二是通过公务员招录考试，招录一名医学类公务员，已通过笔试、面试和体检，目前正在进行考察。三是依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，对违规问题所涉及金额进行直接扣款处理。2025年1至4月，审核833条疑点数据，确认扣款17358.33元；通过血透稽核系统，对南县人民医院等4家医院确认扣款353917.68元。

反馈问题7：对村级卫生室监管缺位。巡察调阅2024年1月至9月门诊报销数据，发现22家村级卫生室从未开展门诊统筹报销，未充分发挥基层医疗卫生保障作用。通过走访发现新张村卫生室、育才村刘义和卫生室存在购销管理不规范、串换药品等违规行为，违规使用医保基金共计1.41万元。

整改情况：阶段性完成。一是联合卫健等部门对有疑点的村卫生室进行现场核查及走访调查。联合卫健开展专项整治工作3次，追回违规使用医保金1.75万元。二是已按月核查村卫生室业务开展情况，对异常业务数据进行逐一排查。三是进一步加强对村卫生室监管力度。

反馈问题8：对民营医院监管不力。巡察发现盛雅医院通过超额收取床位费和护理费、重复收费、虚记多记药品费用等方式套取医保基金3.5万元。巡察进驻后联合医保局开展督查，发现华安医院因涉嫌骗取医保基金10.44万元，现已移送至县公安局进行调查。

整改情况：已完成。一是对民营医院进行常规性监管检查。联合卫健、市监、财政等部门开展了一次重点核查，已解除南县康健老年病医院医保服务协议，暂停南县盛雅医院医保服务协议3个月，追回南县盛雅医院违规医保基金0.4万元。完成民营医院全覆盖检查。二是通过公务员招录，招考了一名医学类公务员，目前已通过笔试、面试和体检，正在进行考察。三是运用医保智能监管子系统，对医保基金使用行为进行了实时动态跟踪，对确认违规问题所涉及金额进行了直接扣款处理。

反馈问题9：对定点零售药店日常稽核流于形式。2022年10月20日，县医保局3名工作人员一天之内完成对8个乡镇的29家零售药店稽核工作；2023年9月22日，县医保局2名工作人员一天之内完成对城区54家定点零售药店稽核工作，且稽核中未发现1例问题。

整改情况：已完成。一是组织定点药店开展自查自纠工作，退回违规使用医保基金1.44万元。二是核查职工门诊统筹和湖南双通道数据，湖南津湘医药连锁有限公司等3家药店退回违规医保金5.09万元。三是复核益丰南洲西路店等药店自查自纠工作，追回违规使用医保基金600元。核查市审计局下发死亡人员和服刑人员疑点数据，追回南县宝塔湖益丰大药房违规使用医保金560元。四是暂停或终止32家两定机构医保服务协议，约谈1家零售药店。

反馈问题10：行政执法力度不够。自主发现案件线索偏少。2021年至2024年8月，县医保局共办理28起行政执法案件，其中自办案件11起，其余均为省市飞行检查交办或信访举报查办。巡察组联合县医保局稽核中心、基金监管股对县中医医院、南洲镇卫生院、青树嘴镇中心卫生院进行检查，发现三家医院均存在重复收费、串换项目、超频次收费等问题，涉及医保基金合计4.73万元。

整改情况：阶段性完成。2025年，制定了《南县门特药店“百日行动”专项检查方案》，对医保定点药店开展了百日行动专项检查。目前，稽核中心已检查4家医院、2家村卫生室，检查发现问题涉及医保基金22.26万元，已将发现问题及时移交给基金监管股进行行政处罚。进一步加强对医院、药店的行政执法力度。

反馈问题11：行政执法有盲区。2021年至2024年8月，县医保局未办理1起针对零售药店违规使用医保基金的行政执法案件。但在2024年市医保局下发的零售药店门诊统筹专项检查问题数据中，有114家零售药店违规套取医保资金124.6万元。巡察组联合县医保局对零售药店进行抽检，发现益丰南洲店、益汉北站店、麒麟阁人民大药房均存在进销存不符、超量开药、互联网处方不规范等问题，追回医保基金1.18万元。

整改情况：已完成。制定了《南县开展医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作方案》和《关于开展南县医保基金管理突出问题专项整治的工作计划》，成立医保基金管理突出问题专项整治专班，并按月制定了检查工作计划。协议处理益丰大药房、津湘医药连锁有限公司等14家药店，退回55563.76元至医保基金账户。

反馈问题12：以罚代改问题突出。2021年至2024年8月，县医保局办理执法案件28件，仅要求医疗机构将违规使用的医保金退回并处罚金，未依纪依规向相关部门移送问题线索追究责任。

整改情况：已完成。将监督检查中发现的问题依纪依规向市监、卫健、公安和纪委等相关部门移送。2025年3月15日向纪委移送问题线索5条，2025年4月15日向纪委移送问题线索5条。

反馈问题13：未严格落实医保基金监管协同机制。县医保局作为打击欺诈骗保牵头单位，未召集卫健局、市监局、公安局等单位开展过联合执法行动。

整改情况：已完成。2025，制定了《南县开展医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作方案》和《关于开展南县医保基金管理突出问题专项整治的工作计划》，成立医保基金管理突出问题专项整治专班，已按月制定检查工作计划，联合卫健、市监、财政等部门开展联合执法一次。

（三）聚焦群众身边不正之风和腐败问题方面发现的问题

反馈问题14：党风廉政建设主体责任落实不力。对违规违纪问题处理偏轻。如2022年9月党组会讨论“关于门诊报销资料遗失问题”，未对遗失资料的工作人员进行处理。

整改情况：已完成。一是该业务直接受理人员张静已于2022年9月由中国人寿南县支公司给予劝退处理。二是修订了《业务经办差错、违规责任追究制度》，严格按制度办事。医保中心严格按照《重点业务经办服务工作流程》中“经办人初审→事务中心审核股工作人员复核→财务支付初审→财务支付复审→财务拨付”流程办理业务，到目前为止未出现类似问题。

反馈问题15：“一岗双责”空转。班子成员对分管领域未严格履行党风廉政建设的责任，部分干部不了解“两个责任”“四种形态”内容。2021年至今，党组未综合运用第一种形态对干部出现的苗头性、倾向性问题进行处置。

整改情况：已完成。一是加强对干部职工的教育培训。在2025年2月份机关党支部主题党日中，对“两个责任”“四种形态”的内容进行了学习。提高了干部职工的知晓率和理解程度。二是‌增强履职意识，确保责任制有效落实。将党风廉政建设与本职业务结合，与中心工作结合，一同进行部署。2025年以来对干部职工谈话提醒3人。

反馈问题16：违反中央八项规定精神问题依然存在。2020年至2022年，县医保局自设“单位优秀个人”，发放奖金共计2.1万元；2021年1月至2022年11月，县医保局违规发放信访岗位津贴，共计1.5万元；2021年11月14日县医保局参加市级比武练兵比赛，违规发放奖金0.3万元。

整改情况：已立行立改。一是2024年9月25日已退回优秀个人奖金21000元至非税，退回信访津贴16400至非税，退回练兵比武3000元奖金至非税。二是认真学习了中央八项规定及其实施细则精神，严格按照中央八项规定精神执行，杜绝此类问题再次发生。三是局党组对分管领导程娟同志进行了责令检查，在党组会上进行了检讨发言。

反馈问题17：维护群众利益不到位。2022年县人民医院在市级飞行检查中存在超标准检查、重复收费等问题，应退还患者个人自付资金15.38万元，截止目前仍未退还患者，县医保局未对该笔资金督促整改。

整改情况：已完成。根据退款方案，南县人民医院已于2025年1月退还该笔资金。南县人民医院2024年因违规问题追回、拒付、自查自纠合计43.43万元，2025年自查自纠退回违规医保金21.61万元。今后县医保局将严格按照相关文件精神，加强督促整改。

反馈问题18：财务管理不规范。大额现金支付、超规定提取备用金。2022年至2024年8月县医疗保障事务中心分别提取备用金82.67万元、54.69万元、25.23万元，单笔大额支付档案盒印刷费5.7万元、医保宣传册印刷费6.98万元等。

整改情况：已完成。一是已组织中心财务工作人员学习相关财务管理制度，对相关审核人员进行了批评教育，并对财务审批制度进行了修订完善。二是建立了联审会签制度，规范财经手续。三是举一反三，对集中整改期相关报销单据23份，进行“回头看”核查，确保了不再出现类似问题。

反馈问题19：未进行固定资产登记。如2022年购入点钞机、电脑、扫描仪、文件柜等均未进行固定资产登记。

整改情况：已完成。一是明确了办公室刘禹婷同志对相关固定资产进行登记，对2022年4月14日凭证里价值2180元的点钞机已做固定资产补录，所述其他资产已于2023年1月15日凭证进行固定资产补录。二是今后将严格按照相关文件精神，及时对固定资产进行登记。

反馈问题20：未落实会审联签制度。2023年，县医保局制定了会审联签制度，但直至2024年8月所有支出仍未按规定进行会审联签。

整改情况：已完成。一是局班子成员认真学习了联审会签制度。二是2024年12月10日，选举郝文娟、金日红、汤希轶三人为联审会签小组成员，到目前为止，小组成员已严格落实联审会签制度。

（四）聚焦基层党组织领导班子和干部队伍建设发现的问题

反馈问题21：党建工作弱化。2021年、2022年、2024年制定的支部党建工作计划雷同率90%，党员领导干部未按要求上党课。

整改情况：已完成。一是对负责党建工作人员进行了提醒谈话。二是根据机关支部实际情况有针对性地制定2025年党建工作计划。三是党员领导干部严格按要求上好党课。党组书记于5月份为我局全体党员干部上了一堂党课，支部书记4月份为全体党员上了一次微党课。

反馈问题22：执行民主集中制不到位。“三重一大”事项程序不规范。如2023年4月拨付赤松亭社区“社区共建费”3万元，2024年拨付华阁镇防汛费3.5万元，2022年6月购买电脑、扫描仪、文件柜等7.2万元，均未上党组会研究。2023年4月讨论“医保事务中心一楼大厅改造”问题，“一把手”首先发言定调。

整改情况：已完成。一是局党组认真学习了“三重一大”等相关制度。二是集中整改期共召开党组会15次，均按照主要领导末位发言制执行。

反馈问题23：非党组成员表态。如2024年4月党组讨论蔡卫群、陈倩职级晋升时，办公室主任、政策法规股股长、基金监管股股长等3人表态同意，2024年1月讨论“中医院开通普通门诊报销问题”，稽核中心主任、基金监管股股长、政策法规股股长等5人表态同意。

整改情况：已完成。一是班子内部组织开展学习1次，主要对党组议事规则、“三重一大”事项研究相关内容组织了学习。二是集中整改期共召开党组会15次，未出现非党组成员在决策过程中表态发言‌。

反馈问题24：干部队伍建设有待加强。专业人才缺失。县医保局缺乏临床医学、大数据分析等专业人才，日常数据分析基本依靠第三方机构。

整改情况：已完成。一是加强人才培养‌。定期开展业务培训，提升现有人员的专业技能和综合素质，目前已单位已开展业务培训5次‌。二是积极引进人才‌。已通过公务员招录1名临床医学和1名大数据分析专业人才，目前已通过笔试、面试和体检，正处于公务员考察阶段。

反馈问题25：干部任免不规范。2021年12月和2023年11月，县医保局任免股室负责人均未召开党组会讨论。

整改情况：已完成。一是局党组认真学习了《党委（党组）讨论决定干部任免事项守则》；二是办公室严格规范党组会议记录，完整记载讨论过程、发言要点和表决情况。严格执行"三重一大"决策程序。三是办公室负责人事的同志认真学习《党委（党组）讨论决定干部任免事项守则》，规范操作流程，确保今后任免干部严格按照上级文件政策执行。

反馈问题26：对干部能力素质培养不够。2022年1月至2024年8月，县医保局仅开展3次业务学习，干部对医保政策把握不全不准，无法及时向群众宣传医保新政策，惠民政策执行不到位。

整改情况：已完成。一是医保局每月利用“主题党日”，开展业务知识培训，主要针对工作中的难点、疑点进行政策解读和业务学习，持续提升干部职工的业务知识水平和政策运用能力。今年已开展业务学习5次。二是选派业务骨干人员积极参加省、市业务政策培训会。并由业务骨干向全局干部职工分享最新政策和先进经验，通过以点带面持续提升业务经办能力，为今后更好的开展医保工作提供支持。

三、未完成整改问题的原因分析及后续整改安排

(一)未完成整改问题的原因:由于我县定点医药机构点多面广，工作量大、任务重、责任大，加上稽核中心人手不足、专业性、技术性人员缺乏，暂未完成对全县医药机构一次全覆盖检查。目前阶段性完成的整改问题正在有序进行整改。

（二）后续整改安排：一是强化责任意识，进一步落实整改措施。适时组织“回头看”，坚决防止反弹回潮；对尚需继续解决的问题，紧盯不放，层层传导压力，确保把每一项整改任务不折不扣地落到实处。二是强化结果运用，进一步巩固整改成果。继续深挖问题根源，紧紧抓住医保工作易发多发的关键环节，着眼长远建章立制，把行之有效的做法和整改成果用制度固化下来，推动形成长效机制。三是强化担当精神，进一步推动医疗保障事业发展。深入贯彻国家、省、市、县各项工作方针，以巡察整改为契机，以服务为重点，以改革创新为动力，大力发扬勇于担当、敢于负责的精神，把巡察整改和医疗保障事业发展结合起来，以更加饱满的工作热情与更加优良的工作作风，不断寻求医保工作新突破与新进步，努力助推医疗保障事业高质量健康发展。