序号

常见违法行为表现

法律依据及违法责任

合规建议

指导部门

1

用人单位未按规定办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的行为

《社会保险法》第八十四条

用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医疗（生育）保险经办机构申请办理医疗（生育）保险登记。用人单位的医疗（生育）保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到医疗（生育）保险经办机构办理变更或者注销医疗（生育）保险登记。

各级医疗（生育）保险经办机构

2

定点医药机构通过分解住院 、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等行为

《医疗保障基金使用监督管理条例 》第三十八条

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

强化法律意识，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及定点医药机构服务协议要求开展诊疗、服务活动。

各级医疗（生育）保险经办机构、基金监管部门

3

定点医疗机构除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外医药服务的行为

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元 以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务

强化法律意识，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及定点医药机构服务协议要求开展诊疗、服务活动。

各级医疗（生育）保险经办机构、基金监管部门

4

定点医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有资料，或者虚构医药服务项目等方式 ，骗取医疗保障基金等行为

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条

定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

强化法律意识，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及定点医药机构服务协议要求开展诊疗、服务活动。

各级医疗（生育）保险经办机构、基金监管部门