南县医疗保障局

行政处罚决定书

南医保处字〔2025〕第017号

 

当事人（姓名或名称）：南县兴盛医院                                

主体资格证件名称及号码：社会统一信用代码9143**********RL8Y      

住所或地址：南县南洲镇太阳山路（原新颜村）                       

（单位）法定代表人：曾*梅                                        

益阳市医疗保障局交办市飞行检查发现问题，2025年11月12日经局领导批准，对当事人予以立案调查。                                          

2025年11月12日至2026年1月14日，本局对益阳市医疗保障局飞行检查组检查当事人发现的问题进行核查，发现当事人存在违规使用医保基金问题。

经依法依规依程序立案调查，当事人在2023年1月1日至2025年6月30日期间存在以下违规使用医保基金事实：                                  

1、违规将数字化摄影使用的胶片串换成X线摄影“14×17吋”收费问题。X线摄影“14×17吋”为串换项目收费。认定依据：《益阳市现行医疗服务价格项目目录》规定，数字化摄影使用的胶片属于自费项目。问题涉及1549人次，涉及金额26729元，其中医保基金15644.48元。                           

当事人申诉意见：2023年11月8日自查自纠退款7968元，2024年12月24日“百日行动”退款15796.6元，申请核减全部违规医保基金。            

本局认可当事人申诉，确认该问题违规医保基金0元。                  

2、违规将蒸汽物理治疗串换成“超声雾化吸入”收费问题。“超声雾化吸入”为串换项目收费。认定依据：《全国医疗服务价格规范2023年版》规定，超声雾化吸入项目内涵为评估患者病情及呼吸系统状况等；用无菌注射器配置药物。经核查，当事人为眼科患者开展超声雾化吸入但无雾化吸入药品，实际为蒸汽物理治疗。问题涉及796人次，涉及金额4932元，其中医保基金2886.7元。      

3、违规将烫熨治疗贴热敷及医用冰垫冰敷串换成“烫熨治疗”收费问题。“烫熨治疗”为串换项目收费。认定依据：《全国医疗服务项目技术规范2023年版》规定，烫熨治疗操作为根据患者病情，辩证调配药物，取合适体位，局部清洁，常规消毒，暴露烫熨部位，局部皮肤涂少量凡士林，将中药加热后，迅速用布包裹，然后在特定部位来回或反复旋转按摩。问题涉及1507人次，涉及金额18084元，其中医保基金10584.57元。                                   

4、违规将留置导尿串换成“膀胱冲洗”收费问题。“膀胱冲洗”为串换项目收费。认定依据：《益阳市现行医疗服务价格项目目录》规定，膀胱冲洗含生理盐水。问题涉及108人次，涉及金额5076元，其中医保基金2970.98元。      

当事人申诉意见：该项问题数据与问题5（收取手术费用的同时收取冲洗盐水费用问题）数据部分重复，申请核减重复数据违规金额3948元。            

本局认可当事人申诉，确认该问题涉及金额1128元，其中医保基金660.22元。                                                                  

5、收取手术费用的同时收取冲洗盐水费用问题。冲洗盐水为重复收费。认定依据：《益阳市现行医疗服务价格项目目录》规定，手术中所需的常规器械和低值医用消耗品，（如一次性无菌巾、口帽、手套、注射器、消毒药品、冲洗盐水、一般缝线、敷料等）在定价时应列入手术成本因素中考虑，均不另行计价。问题涉及1558人次，涉及金额36310.8元，其中医保基金21252.71元。       

6、收取“手术标本检查与诊断”费用的同时收取“局部切除组织活检检查与诊断”费用问题。“局部切除组织活检检查与诊断”为重复收费。认定依据：《益阳市现行医疗服务价格目录》规定，手术标本检查与诊断和局部切除组织活检检查与诊断均属于组织病理学检查与诊断，只是针对选取的标本方式不一致。问题涉及99人次，涉及金额6084.6元，其中医保基金3561.32元。           

7、收取手术费用的同时收取探查术费用问题。探查术为重复收费。认定依据：《益阳市现行医疗服务价格目录》规定，探查术只适应于术前诊断不明确或手术中因无法完成原定手术而中断的手术，不能与其他手术项目同时收费。问题涉及21人次，涉及金额13844.5元，其中医保基金8103.19元。             

当事人申诉意见：2025年10月20日自查自纠退款531.2元，申请核减部分违规医保基金。                                                        

本局认可当事人申诉，确认该问题违规医保基金7571.99元               

8、收取“经耳内镜鼓室探查术”费用的同时收取“鼓膜切开术”费用问题。“鼓膜切开术”为重复收费。认定依据：《益阳市现行医疗服务价格目录》规定，经耳内镜鼓室探查术含鼓膜切开、病变探查切除。问题涉及11.7人次，涉及金额2971.8元，其中医保基金1739.39元。                                 

当事人申诉意见：该项问题数据与问题7（收取手术费用的同时收取探查术费用问题）数据重复，申请核减全部违规医保基金1739.39元。              

本局认可当事人申诉，确认该问题违规医保基金0元。                  

9、“中医定向透药疗法”重复收费问题。认定依据：《益阳市现行医疗服务价格目录》规定，中医定向透药疗法按次收费。经核查，当事人为患者行中医定向透药疗法时，同一次治疗按单眼收取两次费用。问题涉及1085人次，涉及金额36070元，其中医保基金21111.77元。                                 

当事人申诉意见：2023年12月27日门诊统筹自查自纠退款4064元，申请核减部分违规医保基金。                                                

本局认可当事人申诉，确认该问题违规医保基金17047.77元。           

10、“翼状胬肉切除术”重复收费问题。认定依据：《益阳市现行医疗服务价格目录》规定，翼状胬肉切除术按次收费。经核查，当事人行一次翼状胬肉切除术收取多次费用。问题涉及7.6人次，涉及金额1930.64元，其中医保基金1130元。                                                                  

11、“冷、热、湿敷”重复收费问题。认定依据：《益阳市现行医疗服务价格目录》规定，冷、热、湿敷按次收费。经核查，当事人为门诊患者行冷、热、湿敷治疗时，同一次治疗按单眼收取两次费用。问题涉及778人次，涉及金额3112元，其中医保基金1821.45元。                                         

12、“睑板腺按摩”重复收费问题。认定依据：《益阳市现行医疗服务价格目录》规定，睑板腺按摩按次收费。经核查，当事人为患者行睑板腺按摩治疗时，同一次治疗按单眼收取两次费用。问题涉及1579人次，涉及金额15796元，其中医保基金9245.4元。                                                 

13、收取“电解质常规测定”费用的同时收取“血清游离钙测定”费用问题。“血清游离钙测定”为重复收费。认定依据：《益阳市现行医疗服务价格目录》规定，电解质常规测定含钾测定、钠测定、氯测定、钙测定。经核查，当事人收取电解质常规测定费用的同时，行血清游离钙测定检查并收费。问题涉及6308人次，涉及金额56772元，其中医保基金33228.65元。                     

当事人申诉意见：2025年10月10日自查自纠退款7765元，申请核减部分违规医保基金。                                                        

本局认可当事人申诉，确认该问题违规医保基金25463.65元。           

14、收取“经尿道膀胱碎石取石术”费用的同时收取“经输尿管镜支架置入术”费用问题。“经输尿管镜支架置入术”为重复收费。认定依据：《全国医疗服务项目技术规范2023年版》经尿道钬激光膀胱碎石取石术操作为会阴消毒，润滑，经尿道外口置入膀胱镜，检查膀胱结石，采用钬激光击碎结石并取出结石、血块等。问题涉及22人次，涉及金额11589元，其中医保基金6783.04元。   

当事人申诉意见：2024年12月24日自查自纠退款6900元，申请核减全部违规医保基金。                                                        

本局认可当事人申诉，确认该问题违规医保基金0元。                   

15、“心电向量图”过度检查问题。经核查，当事人对无心脏疾患、心电图检查正常的患者开展心电向量图检查并收取费用。问题涉及686人次，涉及金额29644元，其中医保基金17350.63元。                                    

当事人申诉意见：2025年10月10日自查自纠退款16232元，申请核减部分违规医保基金。                                                        

本局认可当事人申诉，确认该问题违规医保基金1118.63元。            

16、“葡萄糖测定”超标准收费问题。认定依据：《益阳市现行医疗服务价格目录》规定，葡萄糖测定（指各种酶法）二类二档收费为5元。经核查，当事人收取葡萄糖测定大于5元/次，问题涉及7319人次，涉及金额34152.5元，其中医保基金19989.46元。                                                 

当事人申诉意见：2025年10月10日自查自纠退款18003元，申请核减部分违规医保基金。                                                       

本局认可当事人申诉，确认该问题违规医保基金1986.46元。             

17、违规将非抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水，且白蛋白低于30g/L患者使用的“人血白蛋白”费用纳入医保基金结算问题。认定依据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定，人血白蛋白限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L。问题涉及25人次，涉及金额13720元，其中医保基金8030.32元。                                

当事人申诉意见：2024年1月31日违规药品问题自查自纠退款1113.6元，申请核减部分违规医保基金。                                          

本局认可当事人申诉，确认该问题违规医保基金6916.72元。            

18、违规将非原发性免疫球蛋白缺乏症、新生儿败血症、重型原发性免疫性血小板减少症、川崎病、全身型重症肌无力、急性格林巴利综合征患者使用的“注射人免疫球蛋白”费用纳入医保基金结算问题。认定依据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，注射人免疫球蛋白限原发性免疫球蛋白缺乏症、新生儿败血症、重型原发性免疫性血小板减少症、川崎病、全身型重症肌无力、急性格林巴利综合征。问题涉及7人次，涉及金额6860元，其中医保基金4015.16元。                                                                 

上述事实，主要有以下证据证明：                                   

证据一、当事人《医疗机构执业许可证》复印件1份、《营业执照》复印件1份、法定代表人曾咏梅身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。                                                        

证据二、当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。                                             

证据三、益阳市医疗保障局行政检查通知书、飞行检查报告、医疗保障基金飞行检查情况反馈表、现场检查笔录及当事人提供的相关资料，证明本次飞行检查主体资质和合法合规情况。                                           

证据四、当事人提供的关于益阳市医保局飞行检查问题的申诉材料、关于益阳市飞行检查问题申诉表，证明当事人对飞行检查部分问题的申诉情况。     

证据五、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、住院费用汇总清单、问题电子数据证明当事人违规将数字化摄影使用的胶片串换成X线摄影“14×17吋”收费问题，X线摄影“14×17吋”为串换项目收费；当事人提供的自查自纠问题台账、退款凭证，证明可核减全部违规医保基金。    

证据六、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、费用清单、问题电子数据证明当事人违规将蒸汽物理治疗串换成“超声雾化吸入”收费问题，“超声雾化吸入”为串换项目收费。                             

证据七、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、烫熨治疗贴和医用冰垫说明书、相关病历资料、费用清单、问题电子数据证明当事人违规将烫熨治疗贴热敷及医用冰垫冰敷串换成“烫熨治疗”收费问题，烫熨治疗”为串换项目收费。                                                             

证据八、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、住院费用汇总清单、问题电子数据证明当事人违规将留置导尿串换成“膀胱冲洗”收费问题，“膀胱冲洗”为串换项目收费；当事人提供的问题数据与问题5数据部分重复表，证明可核减部分违规医保基金。                               

证据九、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、住院费用汇总清单、问题电子数据证明当事人收取手术费用的同时收取冲洗盐水费用问题，冲洗盐水为重复收费。                                       

证据十、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、住院费用汇总清单、问题电子数据证明当事人收取“手术标本检查与诊断”费用的同时收取“局部切除组织活检检查与诊断”费用问题，“局部切除组织活检检查与诊断”为重复收费。                                                  

证据十一、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、住院费用汇总清单、问题电子数据证明当事人收取手术费用的同时收取探查术费用问题，探查术为重复收费；当事人提供的自查自纠问题台账、退款凭证，证明可核减部分违规医保基金。                                              

证据十二、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、住院费用汇总清单、问题电子数据证明当事人收取“经耳内镜鼓室探查术”费用的同时收取“鼓膜切开术”费用问题，“鼓膜切开术”为重复收费；当事人提供的问题数据与问题7数据重复表，证明可核减全部违规医保基金。            

证据十三、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、门诊病历、门诊病人费用清单、问题电子数据证明当事人“中医定向透药疗法”重复收费问题；当事人提供的退款凭证、违规情况确认表、违规情况说明书，证明可核减部分违规医保基金。                                                          

证据十四、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、住院费用汇总清单、问题电子数据证明当事人“翼状胬肉切除术”重复收费问题。

证据十五、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、门诊病历、门诊病人费用清单、问题电子数据证明当事人“冷、热、湿敷”重复收费问题。  

证据十六、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、费用清单、问题电子数据证明当事人“睑板腺按摩”重复收费问题。           

证据十七、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、费用清单、问题电子数据证明当事人收取“电解质常规测定”费用的同时收取“血清游离钙测定”费用问题，“血清游离钙测定”为重复收费；当事人提供的自查整改表、退款凭证，证明可核减部分违规医保基金。                        

证据十八、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、费用清单、问题电子数据证明当事人收取“经尿道膀胱碎石取石术”费用的同时收取“经输尿管镜支架置入术”费用问题，“经输尿管镜支架置入术”为重复收费；当事人提供的自查自纠问题台账、退款凭证证明可核减全部违规医保基金。

证据十九、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、费用清单、问题电子数据证明当事人“心电向量图”过度检查问题；当事人提供的自查整改表、退款凭证证明可核减部分违规医保基金。                     

证据二十、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、费用清单、问题电子数据证明当事人“葡萄糖测定”超标准收费问题；当事人提供的自查整改表、退款凭证证明可核减部分违规医保基金。                  

证据二十一、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、费用清单、问题电子数据证明当事人违规将非抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水，且白蛋白低于30g/L患者使用的“人血白蛋白”费用纳入医保基金结算问题；当事人提供的退款凭证、问题线索核查统计表证明可核减部分违规医保基金。                                                               

证据二十二、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、费用清单、问题电子数据证明当事人违规将非原发性免疫球蛋白缺乏症、新生儿败血症、重型原发性免疫性血小板减少症、川崎病、全身型重症肌无力、急性格林巴利综合征患者使用的“注射人免疫球蛋白”费用纳入医保基金结算问题。

证据二十三、当事人2025年11月20日退回全部违规使用医保基金115262.75元至医保基金专用账户电子回单证明当事人在案件处理过程中已将全部违规使用医保基金退回至医保基金专用账户。                                    

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，办案人员依法收集核查，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。                             

2026年1月23日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（南医保罚告字〔2025〕第017号），告知当事人本局拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人在规定期限内书面说明无陈述、申辩事项，不要求举行听证。            

本局认为，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“…不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查…不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施…定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围…”的规定，属于违规使用医保基金的行为。经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计115262.75元。

当事人能够主动整改，在案件处理过程中已将全部违规使用医保基金退回至医保基金专用账户，积极消除违法行为后果；积极配合医保行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二款、第三款、第四款和第六款的规定，造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。对照《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一款和第五款“当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚：主动消除或者减轻违法行为危害后果的，法律法规规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的”、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款“主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的”和第五款“积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”及第十四条“同时具有两个以上从轻情节，且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚”的规定。按照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，由原对应序号2档次较重B档（造成医保基金损失在5万元以上50万元以下的）降低至最低档次实施处罚（对应序号2档次轻微D档），现责令当事人将违规问题涉及医保基金115262.75元退回至医保基金专用账户（违规问题涉及医保基金已全部退回）；对当事人违规问题涉及医保基金115262.75元予以1倍处罚，计115262.75元。           

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：中国建设银行股份有限公司益阳市银城支行                      

户名：益阳市财政局社会保障基金拨付专用户                          

账号：4300*******************1805                                 

将罚款缴到：湖南省南县农村商业银行股份有限公司                    

户名：南县财政局非税收入汇缴结算户                                

账号：8201*********0014                                           

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。     

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向南县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。                       

 

 

                                  南县医疗保障局

                                       二〇二六年二月二日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）