南县医疗保障局行政处罚决定书（南医保处字〔2025〕第016号）
南县医疗保障局
行政处罚决定书
南医保处字〔2025〕第016号
当事人（姓名或名称）：南县精神病医院（南县第三人民医院）
主体资格证件名称及号码：社会统一信用代码1243**********084A
住所或地址：南县南洲镇南华北路
（单位）法定代表人：刘*
益阳市医疗保障局交办市飞行检查发现问题，2025年11月12日经局领导批准，对当事人予以立案调查。
2025年11月12日至2026年1月14日，本局对益阳市医疗保障局飞行检查组检查当事人发现的问题进行核查，发现当事人存在违规使用医保基金问题。
经依法依规依程序立案调查，当事人在2023年1月1日至2025年6月30日期间存在以下违规使用医保基金事实：
1、“心肌酶谱常规检查”分解收费问题。认定依据：《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（益医保发〔2023〕5号）规定，心肌酶谱常规检查含血清肌酸激酶测定、血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定、乳酸脱氢酶测定、血清肌红蛋白测定，计价单位为套。经核查，当事人违规将心肌酶谱常规检查拆分为血清肌酸激酶测定、血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定、乳酸脱氢酶测定、血清肌红蛋白测定进行收费。问题涉及124人次，涉及金额23897元，其中医保基金22128.62元。
当事人申诉意见：2024年5月自查自纠退款15700元，申请核减部分违规医保基金。
本局认可当事人申诉，确认该问题违规医保基金6428.62元。
2、收取“偏瘫肢体综合训练”费用的同时收取“关节松动训练”费用问题。“关节松动训练”为重复收费。认定依据：《全国医疗服务项目规范》规定，偏瘫肢体综合训练包含对患者身体进行关节活动度训练。经核查，当事人将偏瘫肢体综合训练与关节松动训练同时开展并纳入医保基金支付。问题涉及827人次，涉及金额25669.2元，其中医保基金23769.68元。
3、“输血前常规检查”分解收费问题。认定依据：《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（益医保发〔2023〕5号）规定，输血前常规检查项目内涵含乙型肝炎表面抗原测定、丙型肝炎抗体测定、人免疫缺陷病毒抗体测定、梅毒螺旋体特异性抗体测定，计价单位为套。经核查，当事人将输血前常规检查拆分为乙型肝炎表面抗原测定、丙型肝炎抗体测定、人免疫缺陷病毒抗体测定、梅毒螺旋体特异性抗体测定进行收费。分解收费四项之和高于套餐金额81元/次，问题涉及1363人次，涉及金额21854元，其中医保基金20236.8元。
当事人申诉意见：2024年7月市飞行检查问题退款2032.8元，申请核减部分违规医保基金。
本局认可当事人申诉，确认该问题违规医保基金18204元。
4、违规将“日常生活能力评定量表”、“药物副作用量表”费用纳入医保基金结算的问题。认定依据：《关于规范临床量表评估类医疗服务价格项目和价格标准的通知湘医保发〔2023〕35号》规定，我省将现行的日常生活能力评定、疼痛综合评定、精神科量表测查等22个项目，统一整合规范为临床量表评估自评、临床量表评估他评2项医疗服务项目，自2023年9月1日执行。原有日常生活能力评定量表和药物副作用量表的价格政策同时废止。经核查，当事人2023年9月1日之后，依然按日常生活能力评定量表、药物副作用量表进行收费。日常生活能力评定量表问题涉及67人次，涉及金额2077元，其中医保基金1923.3元；药物副作用量表问题涉及132人次，涉及金额4092元，其中医保基金3789.2元。两项问题共涉及199人次，涉及金额6169元，其中医保基金5712.5元。
当事人申诉意见：2024年7月市飞行检查，药物副作用量表费用纳入医保基金结算问题退款306.9元，申请核减部分违规医保基金。
本局认可当事人申诉，确认该问题违规医保基金5405.6元。
5、“住院诊查费”、“床位费”重复收费问题。认定依据：根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录》关于出、入院时间的计算：一日内不论什么时间入院按一天计算住院天数，一日内不论什么时间出院均不计算住院天数。经核查，当事人收取住院诊查费的数量超过总住院天数，问题涉及242人次，涉及金额4941元，其中医保基金4575.4元；当事人收取床位费的数量超过总住院天数，问题涉及106人次，涉及金额2787元，其中医保基金2580.8元。两项问题共涉及348人次，涉及金额7728元，其中医保基金7156.2元。
6、违规将超医保限定疗程用药的“丁苯酞软胶囊”费用纳入医保基金结算的问题。问题涉及682人次，涉及金额14481.6元，其中医保基金13409.96元。认定依据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定，丁苯酞软胶囊限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作72小时内开始使用，支付不超过20天。
当事人申诉意见：2025年2月违规药品问题线索核查退款11052.42元、2024年智能监管扣款4385.77元，申请核减全部违规医保基金。
本局认可当事人申诉，确认该问题违规医保基金0元。
7、“中药烫熨”、“抢救费”、“波动式防褥疮气垫”重复收费问题。认定依据：《湖南省医疗保障局关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》规定，中药烫熨计价单位为次；《益阳市现行医疗服务价格项目目录》规定，抢救费的计价单位为日，抢救费按天（24小时）计费，时间计算自抢救实施到抢救撤销为止，不满4小时按半天计算，超过12小时按一天计算；《益阳市现行医疗服务价格项目目录》规定，波动式防褥疮气垫的计价单位为日。经核查，当事人同人同时收取中药烫熨数量大于1，问题涉及543人次，涉及金额18462元，其中医保基金17095.81元；当事人同人同天全额收取大抢救、中抢救、小抢救费用，问题涉及50人次，涉及金额2114.5元，其中医保基金1958.02元；当事人收取波动式防褥疮气垫的数量一天超过一次，问题涉及526人次，涉及金额5260元，其中医保基金4870.76元。三项问题共涉及1119人次，涉及金额25836.5元，其中医保基金23924.59元。
8、“首诊精神病检查”重复收费问题。认定依据：《全国医疗服务价格规范》规定，首诊精神病检查是指对于第一次就诊于精神科的患者，进行病史收集，对患者认知活动、情感活动和意志行为活动进行全面精神检查和评估，给出患者精神状态的症状学诊断和/或疾病分类学诊断。经核查，当事人对入院患者断账或者持续入院时收取多次首诊精神病检查，问题涉及286人次，涉及金额8870.2元，其中医保基金8213.8元。
当事人申诉意见：2024年市飞行检查退款84.3元，申请核减部分违规医保基金。
本局认可当事人申诉，确认该问题违规医保基金8129.5元。
9、当事人存在“口腔护理”重复收费问题。认定依据：《益阳市医疗服务价格项目目录》规定，一级护理含口腔护理，压疮预防和护理，管路护理等护理措施。经核查，当事人收取一级护理费用的同时收取了口腔护理费用，问题涉及75282人次，涉及金额597641元，其中医保基金553415.57元。
当事人申诉意见：根据《湖南省现行医疗服务价格目录（2022）》（湘医保发〔2022〕49号）、《益阳市现行医疗服务价格目录（2022）》（益医保发〔2023〕5号）、《益阳市医疗机构医疗服务项目价格（2024版）》（益医保发〔2024〕16号）规定，一级护理项目内涵和说明项中均没有明文规定收取一级护理费用的同时不可以收取专项护理（口腔护理）的费用；2025年4月1日起，根据《关于规范整合护理类医疗服务价格项目》（益医保发〔2025〕10号）规定，一级护理包含口腔护理，我院在该文件规定日期开始收取一级护理费用的同时没有收取口腔护理费用。市飞行检查问题数据都为2025年4月1日前，申请核减全部违规医保基金553415.57元。
本局认可当事人申诉，确认该问题违规医保基金0元。
上述事实，主要有以下证据证明：
证据一、当事人《医疗机构执业许可证》复印件1份、《事业单位法人证书》复印件1份、法定代表人刘凯身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。
证据二、当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。
证据三、益阳市医疗保障局现场检查通知书、现场检查笔录、医疗保障基金飞行检查情况反馈表、飞行检查报告及当事人提供的相关资料，证明本次飞行检查主体资质和合法合规情况。
证据四、当事人提供的医保飞行检查申诉报告、医疗保障基金飞行检查情况申诉反馈表，证明当事人对部分问题申请核减违规医保基金的情况。
证据五、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、住院费用汇总清单、问题电子数据证明当事人“心肌酶谱常规检查”分解收费问题；当事人提供的自查自纠问题台账、退款凭证证明可核减部分违规医保基金。
证据六、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、住院费用汇总清单、问题电子数据证明当事人收取“偏瘫肢体综合训练”费用的同时收取“关节松动训练”费用问题，“关节松动训练”为重复收费。
证据七、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、住院费用汇总清单、问题电子数据证明当事人“输血前常规检查”分解收费问题；当事人提供的南县医疗保障局行政处罚决定书、退款凭证证明可核减部分违规医保基金。
证据八、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、住院费用清单、问题电子数据证明当事人违规将“日常生活能力评定量表”、“药物副作用量表”费用纳入医保基金结算的问题；当事人提供的南县医疗保障局行政处罚决定书、重复数据表、退款凭证证明可核减部分违规医保基金。
证据九、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、住院费用清单、问题电子数据证明当事人“住院诊查费”、“床位费”重复收费问题。
证据十、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、住院费用清单、问题电子数据证明当事人违规将超医保限定疗程用药的“丁苯酞软胶囊”费用纳入医保基金结算的问题；当事人提供的线索核查统计表、智能监管违规数据表、退款凭证证明可核减全部违规医保基金。
证据十一、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、住院费用清单、问题电子数据证明当事人“中药烫熨”、“抢救费”、“波动式防褥疮气垫”重复收费问题。
证据十二、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、询问笔录、相关病历资料、住院费用清单、问题电子数据证明当事人“首诊精神病检查”重复收费问题；当事人提供的南县医疗保障局行政处罚决定书、退款凭证证明可核减部分违规医保基金。
证据十三、飞行检查证据清单、反馈问题登记表、相关病历资料、住院费用清单、问题电子数据证明当事人“口腔护理”重复收费问题；当事人提供的相关文件证明可核减全部医保基金。
证据十四、当事人2025年11月20日退回全部违规使用医保基金93018.19元至医保基金专用账户电子回单证明当事人在案件处理过程中已将全部违规使用医保基金退回至医保基金专用账户。
以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，办案人员依法收集核查，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。
2026年1月23日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（南医保罚告字〔2025〕第016号），告知当事人本局拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人在规定期限内书面说明无陈述、申辩事项，不要求举行听证。
本局认为，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“…不得重复收费、超标准收费、分解项目收费…定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围…”的规定，属于违规使用医保基金的行为。经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计93018.19元。
当事人能够主动整改，在案件处理过程中已将全部违规使用医保基金退回至医保基金专用账户，积极消除违法行为后果；积极配合医保行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款和第六款的规定，造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。对照《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一款和第五款“当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚：主动消除或者减轻违法行为危害后果的，法律法规规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的”、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款“主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的”和第五款“积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”及第十四条“同时具有两个以上从轻情节，且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚”的规定。按照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，由原对应序号2档次较重B档（造成医保基金损失在5万元以上50万元以下的）降低至最低档次实施处罚（对应序号2档次轻微D档），现责令当事人将违规问题涉及医保基金93018.19元退回至医保基金专用账户（违规问题涉及医保基金已全部退回）；对当事人违规问题涉及医保基金93018.19元予以1倍处罚，计93018.19元。
请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：中国建设银行股份有限公司益阳市银城支行
户名：益阳市财政局社会保障基金拨付专用户
账号：4300*******************1805
将罚款缴到：湖南省南县农村商业银行股份有限公司
户名：南县财政局非税收入汇缴结算户
账号：8201*********0014
逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。
如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向南县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。
南县医疗保障局
二〇二六年二月二日
（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）
