南县医疗保障局

　　行政处罚决定书

　　南医保处字〔2025〕第005号

　　当事人（姓名或名称）：南县中鱼口镇卫生院

　　主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码12430921785384****

　　住所或地址：南县中鱼口乡班嘴集镇

　　（单位）法定代表人：**

　　南县医保基金管理突出问题专项整治专班检查发现问题，2025年5月28日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

　　2025年5月20日至2025年6月3日，本局对南县医保基金管理突出问题专项整治专班检查当事人发现的问题进行核查，发现当事人存在违规使用医保基金问题。

　　经依法依规依程序立案调查，当事人在2024年1月1日至2024年12月31日期间存在以下违规使用医保基金事实：

　　1、“降钙素原检测（荧光定量法）”过度检查问题。“降钙素原检测”主要反映全身炎症的程度，特别是细菌、真菌和寄生虫感染，以及脓毒症和多脏器功能衰竭的诊断和监测。经核查，当事人对无全身炎症感染性疾病的患者无理由行“降钙素原检测”，“降钙素原检测”为过度检查。问题涉及398人次，涉及金额58506元，其中医保基金49730.1元。

　　2、甲状腺功能相关7项检查过度检查问题。甲状腺功能检查是甲状腺功能的一种检查方法，以判断甲状腺功能是否正常。经核查，当事人对无相关疾病和症状的患者无理由行甲状腺功能化学发光法检查、血清促甲状腺激素测定、血清促甲状腺激素(TSH)测定、血清三碘甲状原氨酸(T3)测定、血清甲状腺素(T4)测定、血清游离甲状腺素(FT4)测定、血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定，此7项检查为过度检查。问题涉及1397人次，涉及金额38289元，其中医保基金32545.65元。

　　3、“肺炎支原体血清学试验(荧光探针法）”过度检查问题。“肺炎支原体血清学试验”通过检测肺炎支原体的特异性抗体来诊断感染。经核查，当事人对无肺部感染的患者无理由行“肺炎支原体血清学试验”，“肺炎支原体血清学试验”为过度检查。问题涉及286人次，涉及金额10296元，其中医保基金8751.6元。

　　4、“幽门螺杆菌抗体检测”过度检查问题。幽门螺杆菌与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病密切相关，“幽门螺杆菌抗体检测”通过检测幽门螺杆菌抗体来判断是否感染幽门螺杆菌。经核查，当事人对无胃部疾病的患者无理由行“幽门螺杆菌抗体检测”，“幽门螺杆菌抗体检测”为过度检查。问题涉及360人次，涉及金额7920元，其中医保基金6732元。

　　5、“淀粉酶测定”过度检查问题。“淀粉酶测定”用于评估胰腺的功能，是诊断急性胰腺炎的重要辅助手段，也可以用于消化系统、恶性肿瘤等疾病的监测。经核查，当事人对无相关疾病和症状的患者无理由行“淀粉酶测定”，“淀粉酶测定”为过度检查。问题涉及207人次，涉及金额2482元，其中医保基金2111.4元。

　　6、“护理费”超标准收费问题。依据益医保发【2024】16号《益阳市医疗机构服务价格项目目录》文件关于护理费收费的内涵说明：“Ⅱ级护理”指病情稳定、生活部分自理的患者或行动不便的老年患者的护理；“Ⅲ级护理”指生活完全自理、病情稳定的患者、处于康复期患者的护理。经核查，当事人将部分只符合“Ⅲ级护理”标准患者按“Ⅱ级护理”标准收费，属于超标准收费，超标准收费3元/每次。问题涉及1976人次，涉及金额5928元，其中医保基金5038.8元。

　　7、当事人行“乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)、乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs)、乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)、乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe)、乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc)”5项检测，按“乙肝三对检查”收费，超标准收费2元/套。问题涉及379人次，涉及金额758元，其中医保基金644.3元。

　　上述事实，主要有以下证据证明：

　　证据一、当事人《医疗机构执业许可证》复印件1份、《事业单位法人证书》复印件1份、法定代表人**身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

　　证据二、当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

　　证据三、南县医疗保障局医保基金现场检查通知书、关于对南县中鱼口镇卫生院开展医保基金管理突出问题专项整治的情况、反馈问题登记表、病历资料、检验报告单、患者住院费用汇总清单、询问笔录、问题医保电子数据等用以证明当事人“过度检查”、“超标准收费”共7个违规使用医保基金问题。

　　证据四、当事人退回部分违规使用医保金25553.85元至医保基金专户电子回单证明当事人在案件处理过程中已退回部分违规使用医保基金至医保基金专用账户。

　　以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，办案人员依法收集核查，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

　　2025年6月11日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（南医保罚告字〔2025〕第005号），告知当事人本局拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人在规定期限内书面说明无陈述、申辩事项，不要求举行听证。

　　本局认为，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“…不得违反诊疗规范…过度检查…超标准收费…”的规定，属于违规使用医保基金的行为。经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计105553.85元。

　　当事人主动整改，在资金运转困难的情况下，能够在案件处理过程中退回部分违规使用医保金至医保基金专用账户，积极消除违法行为后果；积极配合医保行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二款和第三款的规定，造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。对照《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一款和第五款“当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚：主动消除或者减轻违法行为危害后果的，法律法规规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的”、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款“主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的”和第五款“积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”及第十四条“同时具有两个以上从轻情节，且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚”的规定。按照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，由原对应序号2档次较重B档（造成医保基金损失在5万元以上50万元以下的）降低至最低档次实施处罚（对应序号2：轻微D档），现责令当事人改正上述违规行为，将违规问题涉及的医保基金105553.85元退回至医保基金专户（已退回部分违规问题医保金）；对当事人违规问题涉及的医保基金105553.85元予以1倍处罚，计105553.85元。

　　请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：中国建设银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局社会保障基金财政专户

　　账号：430015010************

　　将罚款缴到：湖南南县湘江村镇银行股份有限公司

　　户名：南县财政局非税收入汇缴结算户

　　账号：82019420000****

　　逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向南县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

　　南县医疗保障局

　　2025年6月20日

　　（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）