当事人（姓名或名称）：南县厂窖镇卫生院

　　主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码 12430921748382****

　　住所或地址：南县厂窖镇街道

　　（单位）法定代表人：吴**

　　益阳市医疗保障局交办专项检查南县厂窖镇卫生院发现的问题，2025年4月14日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

　　2025年4月14日至2025年4月23日，本局对益阳市医疗保障局交办专项检查南县厂窖镇卫生院发现的问题进行核查，发现当事人存在违规使用医保基金问题。

　　经依法依规依程序立案调查，当事人在2023年1月1日至2024年12月31日期间存在以下违规使用医保基金事实：

　　1、“护理费”重复收费问题。根据《湖南省医疗保障局关于建立医保定点医疗机构违规收费问题清单管理制度的通知》（湘医保发〔2022〕63号）附件2规定，计价单位为“日”的医疗服务价格项目，收费数量不能超过住院天数。经核查，当事人收取住院病人“护理费”次数超过其住院天数，属重复收费。问题涉及352人次，涉及金额3095元，其中医保基金2467.64元。

　　2、“床位费”重复收费问题。根据《湖南省医疗保障局关于建立医保定点医疗机构违规收费问题清单管理制度的通知》（湘医保发〔2022〕63号）附件2规定，计价单位为“日”的医疗服务价格项目，收费数量不能超过住院天数。经核查，当事人收取住院病人“床位费”次数超过其住院天数，属重复收费。问题涉及404人次，涉及金额6667元，其中医保基金5315.59元。

　　3、“中医拔罐”重复收费问题。《关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》益医保发〔2024〕38号文件规定：中医拔罐计价单位为次，经核查，当事人“中医拔罐”按拔罐数量收费，属重复收费。问题涉及18人次，涉及金额504元，其中医保基金401.84元。

　　4、“住院诊查费”重复收费问题。根据《湖南省医疗保障局关于建立医保定点医疗机构违规收费问题清单管理制度的通知》（湘医保发〔2022〕63号）附件2规定，计价单位为“日”的医疗服务价格项目，收费数量不能超过住院天数。经核查，当事人收取住院病人“住院诊查费”次数超过其住院天数，属重复收费。问题涉及393人次，涉及金额6288元，其中医保基金5013.42元。

　　5、“特殊穴位（部位）针法”重复收费问题。根据《湖南省医疗保障局关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》文件规定：特殊穴位(部位）针法计价单位为穴位，超过2个穴位按2个穴位计费。经核查，当事人1日收取患者“特殊穴位(部位）针法”数量大于2个穴位，属于重复收费。问题涉及325人次，涉及金额5850元，其中医保基金4664.20元。

　　6、“中药贴敷”重复收费问题。根据《关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》益医保发〔2024〕38号文件规定：中药贴敷计价单位为次。经核查，当事人按量收取“中药贴敷”费，属重复收费。问题涉及1019人次，涉及金额18352元，其中医保基金14632.05元。

　　7、“直接灸”重复收费问题。根据《关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》益医保发〔2024〕38号文件规定：直接灸计价单位为次。经核查，当事人1日收取患者“直接灸”数量大于1次，属重复收费。问题涉及65人次，涉及金额1170元，其中医保基金932.84元。

　　8、“B型钠尿肽（BNP）和B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定”过度检查问题。“B型钠尿肽（BNP）及B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定”主要运用于心衰的诊断治疗和鉴别、心衰患者的治疗状况分析及预后状况判断。经核查，当事人对无心衰症状的患者无理由行“B型钠尿肽（BNP）及B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定”，属过度检查。问题涉及66人次，涉及金额12155元，其中医保基金9691.18元。

　　9、“电针”分解收费问题。根据益阳市中医针法类医疗服务价格项目及价格标准，“常规针法”项目内含“电针”。经核查，当事人存在“常规针法”和“电针（实际上传医保系统名称为仪器针法）”同一穴位同一时间操作并收取费用，其中“电针”属分解项目收费。问题涉及764人次，涉及金额12224元，其中医保基金9779.2元

　　10、“碱性磷酸酶”超标准收费问题。根据《湖南省医疗保障局关于专项调整肝功生化类医疗服务项目价格的通知》文件规定，碱性磷酸酶测定单人单次包含检测试剂价格总和不得超过6元/项，不区分方法学，不区分医疗机构等级。经核查，当事人“碱性磷酸酶”收费6.4元，超标准收费0.4元。问题涉及1287人次，涉及金额515.2元，其中医保基金410.77元。

　　11、“血清游离钙测定”过度检查问题。经核查，当事人为患者开展电解质检查时，未依据患者病情，无指征开展“血清游离钙测定”并收费，属于过度检查。问题涉及2984人次，涉及金额18441.6元，其中医保基金14703.48元。

　　12、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的问题。经核查，当事人将《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内单味或者多味不予支付的中药饮片纳入医保支付。问题涉及148人次，涉及金�7866.6元，其中医保基金5142.46元。

　　13、“中医挑治”重复收费问题。经核查，当事人收取部分住院患者“中医挑治”费的次数大于医嘱开具次数，属重复收费。问题涉及88人次，涉及金额1584元，其中医保基金1262.92元。

　　14、“手指点穴”过度诊疗问题。根据国家规定中医适宜技术疗法频次限定，手指点穴每日限定开展1次。经核查，当事人1日收取患者手指点穴费次数大于1次，属于过度诊疗。问题涉及3294人次，涉及金额45540元，其中医保基金36309.04元。

　　上述事实，主要有以下证据证明：

　　证据一、当事人《医疗机构执业许可证》复印件1份、《事业单位法人证书》复印件1份、法定代表人****身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

　　证据二、当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

　　证据三、益阳市医疗保障局现场检查通知书、医疗保障基金专项检查情况反馈表、反馈问题登记表、病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、问题医保电子数据用以证明当事人“过度检查”、“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”等违规使用医保基金问题。

　　证据四、当事人退回全部违规使用医保金110726.6元至医保基金专户电子回单证明当事人在案件处理过程中已将全部违规使用医保基金退还至医保基金专用账户。

　　以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，办案人员依法收集核查，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

　　2025年4月27日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（南医保罚告字〔2025〕第004号），告知当事人本局拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人在规定期限内书面说明无陈述、申辩事项，不要求举行听证。

　　本局认为，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“…按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务…不得违法诊疗规范过度检查…不得重复收费、超标准收费…定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围…”的规定，属于违规使用医保基金的行为。经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计110726.6元。

　　当事人能够主动整改，在本案案件处理过程中已将全部违规使用医保基金退还至医保基金专用账户，积极消除违法行为后果；积极配合医保行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二款、第三款和第六款的规定，造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。对照《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一款和第五款“当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚：主动消除或者减轻违法行为危害后果的，法律法规规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的”、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款“主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的”和第五款“积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”及第十四条“同时具有两个以上从轻情节，且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚”的规定。按照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，由原对应序号2档次较重B档（造成医保基金损失在5万元以上50万元以下的）降低至最低档次实施处罚（对应序号2：轻微D档），现责令当事人改正上述违规行为，将违规问题涉及的医保基金110726.6元退回至医保基金专户（违规问题涉及医保基金已全部退回）；对当事人违规问题涉及的医保基金110726.6元予以1倍处罚，计110726.6元。

　　请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：中国建设银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局社会保障基金财政专户

　　账号：43001****67052502937-****

　　将罚款缴到：湖南南县湘江村镇银行股份有限公司

　　户名：南县财政局非税收入汇缴结算户

　　账号：8201942000000****

　　逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向南县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

　　南县医疗保障局

　　2025年5月8日

　　（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）