南县医疗保障局 行政处罚决定书（南医保处字〔2025〕第003号）
当事人（姓名或名称）：南县中鱼口镇光明卫生院
主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码 12430921790316****
住所或地址：南县中鱼口镇游港街道
（单位）法定代表人：张*
益阳市医疗保障局交办“飞行检查”南县中鱼口镇光明卫生院发现的问题，2025年4月14日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。
2025年4月14日至2025年4月23日，本局对益阳市医疗保障局交办“飞行检查”南县中鱼口镇光明卫生院发现的问题进行核查，发现当事人存在违规使用医保基金问题。
经依法依规依程序立案调查，当事人在2023年1月1日至2024年12月31日期间存在以下违规使用医保基金事实：
1、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算问题。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023 年）》文件规定，当事人将天麻、菊花、当归等单味或多味医保不予支付的中药饮片违规纳入医疗保障基金结算。问题涉及136人次，涉及金额5885.6元，其中医保基金3644.6元。
2、“中医拔罐”重复收费问题。依据《关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》益医保发〔2024〕38号文件规定：“中医拔罐”计价单位为次，经核查，当事人存在同人同时收取“中医拔罐”数量大于1次。问题涉及144人次，涉及金额3312元，其中医保基金758.5元。
3、“悬空炙”重复收费问题。依据《关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》益医保发〔2024〕38号文件规定：“悬空炙”计价单位为次，经核查，当事人存在同人同时收取“悬空炙”数量大于1次。问题涉及23人次，涉及金额483元，其中医保基金352.1元。
4、“降钙素原检测”过度诊疗问题。“降钙素原检测”主要运用于感染性疾病的诊断、治疗指导、预后判断等方面。经核查，当事人对带状疱疹、眩晕综合征、颈椎退行性病变等无感染性疾病的患者无理由行“降钙素原检测”，“降钙素原检测”为过度检查。问题涉及111人次，涉及金额16311元，其中医保基金11890.7元。
5、“血清肌钙蛋白测定”过度诊疗问题。“血清肌钙蛋白测定”主要判断心肌缺血损伤的严重程度和预测心血管事件的风险。经核查，当事人对急性扁桃体炎、急性咽喉炎、眩晕综合征等无心血管疾病的患者无理由行“血清肌钙蛋白测定”，“血清肌钙蛋白测定”为过度检查。问题涉及140人次，涉及金额13440元，其中医保基金9797.8元。
6、伪造医疗检验文书问题。经核查，当事人伪造徐某元等4名患者的彩色超声检查报告单。问题涉及4人次，涉及金额264元，其中医保基金192.4元。
上述事实，主要有以下证据证明：
证据一、当事人《医疗机构执业许可证》复印件1份、《事业单位法人证书》复印件1份、法定代表人**身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。
证据二、当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。
证据三、益阳市医疗保障局现场检查通知书、医疗保障基金飞行检查情况反馈表、反馈问题登记表、病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、问题医保电子数据等用以证明当事人“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”、“过度诊疗”、“重复收费”、“伪造医疗检验文书”等违规使用医保基金问题。
证据四、当事人退回全部违规使用医保基金26636.1元至医保基金专户电子回单，证明当事人在案件处理过程中已将全部违规使用医保基金退还至医保基金专用账户。
以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，办案人员依法收集核查，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。
2025年4月27日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（南医保罚告字〔2025〕第003号），告知当事人本局拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人在规定期限内书面说明无陈述、申辩事项，不要求举行听证。
本局认为，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“…不得违反诊疗规范过度诊疗…不得重复收费…定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围…”和第二十条“…定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员不得通过伪造…骗取医疗保障基金”的规定，属于违规使用医保基金的行为。经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计26636.1元。
当事人能够主动整改，在案件处理过程中已将全部违规使用医保基金退还至奖；鹱ㄓ谜嘶Вシㄐ形蠊换浜弦奖Ｐ姓夭榇ξシㄐ形⑷缡党率鑫シㄊ率挡⒅鞫峁┲ぞ莶牧稀Ｒ谰荨兑搅票Ｕ匣鹗褂眉喽焦芾硖趵返谌颂醯诙睢⒌谌詈偷诹畹墓娑ǎ斐梢搅票Ｕ匣鹚鹗У模鹆钔嘶兀υ斐伤鹗Ы鸲�1倍以上2倍以下的罚款；第四十条第二款的规定，骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。对照《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一款和第五款“当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚：主动消除或者减轻违法行为危害后果的，法律法规规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的”、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款“主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的”和第五款“积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”及第十四条“同时具有两个以上从轻情节，且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚”的规定。按照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，对当事人第1个违规问题至第5个违规问题，由原对应序号2档次一般C档（造成医保基金损失在5000元以上5万元以下的）降低至最低档次实施处罚（对应序号2：轻微D档）；对第6个违规问题，按对应序号4档次轻微D档（造成医保基金损失在5000元以下的）实施处罚。现责令当事人改正上述违规行为，将违规问题涉及的医保基金26636.1元退回至医保基金专户（违规问题涉及医保基金已全部退回）；对当事人“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”、“过度诊疗”、“重复收费”违规问题涉及医保基金26443.7元予以1倍处罚，计26443.7元；对当事人“伪造医疗检验文书”违规问题涉及医保基金192.4元予以2倍处罚，计384.8元。两项合计26828.5元。
请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：中国建设银行股份有限公司南县支行
户名：南县财政局社会保障基金财政专户
账号：43001****67052502937-****1
将罚款缴到：湖南南县湘江村镇银行股份有限公司
户名：南县财政局非税收入汇缴结算户
账号：8201942000000****
逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。
如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向南县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。
南县医疗保障局
2025年5月8日
（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）
