南县医疗保障局行政处罚决定书

　　南医保处字〔2024〕第11号

　　当事人（姓名或名称）：南县臻雅泌尿专科医院有限公司

　　主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码 9143********DYLR19

　　住所或地址：南县浪拔湖镇兴桥村洞庭农博城1栋120室

　　（单位）法定代表人：代维

　　根据南县医疗保障局稽核中心检查发现该院违规问题，2024年6月24日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

　　2024年6月24日至2024年7月12日，本局对稽核检查发现该院违规问题进行核查，发现当事人涉嫌在医保基金使用方面存在医疗服务项目超标准收费的问题。

　　经依法依规依程序立案调查，当事人在2022年1月1日至2023年6月30日期间存在以下违规使用医保基金事实：

　　一、“隐血试验”超标准收费。该院检查方法是“胶体金法”，是“免疫法”的一种。根据《关于益阳市公立医疗机构取消医用耗材加成调整医疗服务价格的实施方案（试行）》（益医保发〔2020〕10号）文件第250103002项规定：“隐血试验”二类收费标准2元/项（免疫法加收4元），该院2022年1月至2022年5月收费15元/项，超标准收费9元/项，问题涉及22人次，涉及金额198元，其中医保基金148.5元；根据《关于转发湖南省医疗保障局关于规范调整部分医疗服务价格项目的通知》（益医保函〔2022〕39号）文件第250103002项规定：“隐血试验”二类收费标准2元/项（免疫法加收10元），该院2022年6月至2022年9月收费15元/项，超标准收费3元/项，问题涉及35人次，涉及金额105元，其中医保基金78.75元。该项问题共涉及金额303元，其中医保基金227.25元。

　　医院申诉意见：“隐血试验”超标准收费问题在2022年9月已自查整改并退缴违规医保基金。

　　复核处理意见：经查看该院申诉说明、整改报告、退款凭证、自查清单，申诉予以认可。核减2022年6月前问题涉及22人次，医保基金148.5元；2022年6月至2022年8月31日问题涉及19人次，医保基金42.75元。确认该项问题共涉及16人次，涉及金额48元，其中医保基金36元。

　　二、“肺通气功能检查”超标准收费。根据《关于益阳市公立医疗机构取消医用耗材加成调整医疗服务价格的实施方案（试行）》（益医保发〔2020〕10号）第310601001项规定：“肺通气功能检查”二类收费标准45元/次。该院收费138元/次，超标准收费93元/次，问题涉及10人次，涉及金额930元，其中医保基金697.5元。根据益医保发〔2023〕5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第 310601001项规定：“肺通气功能检查”二类二档收费标准43元/次。该院收费138元/次，超标准收费95元/次，问题涉及1人次，涉及金额95元，其中医保基金76元。该项问题共涉及金额1025元，其中医保基金773.5元。

　　三、“14碳呼气试验”超标准收费。根据益医保发〔2023〕5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第230500014项规定：“14碳呼气试验”二类二档收费标准85元/次。该院收费90元/次，超标准收费5元/次，问题涉及1人次，涉及金额5元，其中医保基金2.8元。

　　四、“持续膀胱冲洗”超标准收费。根据益医保发〔2023〕5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第121600003项规定：“持续膀胱冲洗”二类二档收费标准21元/日。该院收费23元/日，超标准收费2元/日，问题涉及2人次，涉及金额4元，其中医保基金3.2元。

　　五、“导尿”超标准收费。根据益医保发〔2023〕5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第121600001项规定：“导尿”二类二档收费标准10元/次，该院收费12元/次，超标准收费2元/次。问题涉及6人次，涉及金额12元，其中医保基金9.6元。

　　六、“灌肠”超标准收费。根据益医保发〔2023〕5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第121500001项规定：“灌肠”二类二档收费标准10元/次，该院收费12元/次，超标准收费2元/次。问题涉及6人次，涉及金额12元，其中医保基金9.6元。

　　七、“全身麻醉”超标准收费。根据益医保发〔2023〕5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第330100005项规定：“全身麻醉”二类二档收费标准724元/2小时，该院收费725.40元/2小时，超标准收费1.4元/2小时。问题涉及违规计费4.5次，涉及金额6.3元，其中医保基金5.04元。

　　八、“手术标本检查与诊断”超标准收费。根据益医保发〔2023〕5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第270300005项规定：“手术标本检查与诊断”二类二档收费标准82元/例，该院收费86.4元/例，超标准收费4.4元/例。问题涉及2人次，涉及金额8.8元，其中医保基金7.04元。

　　九、“体外冲击波碎石”超标准收费。根据益医保发〔2023〕5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第311000040项规定：“体外冲击波碎石”二类二档收费标准630元/次，该院收费669元/次，超标准收费39元/次。问题涉及3人次，涉及金额117元，其中医保基金74.88元。

　　十、“中换药”超标准收费。根据益医保发〔2023〕5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第120600003项规定：“中换药”二类二档收费标准16元/次，该院收费17元/次，超标准收费1元/次。问题涉及9人次，涉及金额9元，其中医保基金7.2元。

　　上述事实，主要有以下证据证明：

　　证据一、当事人《医疗机构执业许可证》复印件1份、《营业执照》复印件1份、法定代表人代维身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

　　证据二、当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

　　证据三、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、医保结算单、试剂说明书、试剂进货凭证、医疗服务价格文件、询问笔录、相关问题医保数据、医院申诉说明、医院整改报告、医院退款凭证、医院自查清单用以证明“隐血试验”超标准收费问题。

　　证据四、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、医保结算单、询问笔录、相关问题医保数据用以证明“肺通气功能检查”“14碳呼气试验”“持续膀胱冲洗”“导尿”“灌肠”“全身麻醉”“手术标本检查与诊断”“体外冲击波碎石”“中换药”超标准收费。

　　以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，办案人员依法收集核查，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

　　2024年8月16日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（南医保罚告字〔2024〕第11号），告知当事人本局拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，当事人书面说明无陈述申辩事项，不要求举行听证。

　　本局认为，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“…不得重复收费、超标准收费、分解项目收费…”的规定，属于违规使用医保基金的行为。经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计928.86元。

　　综上，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十四条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第二章第六条（轻微D档情形）的规定，现责令当事人改正上述违规行为，将违规使用的医保基金928.86元退回至医保基金专户；对当事人违规问题涉及医保金928.86元予以1倍处罚，计928.86元 。

　　请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：中国建设银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局社会保障基金财政专户

　　账号：4300********2502937-0001

　　将罚款缴到：中国农业银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局非税收入汇缴结算户

　　账号：1845********00416

　　逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向南县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

　　南县医疗保障局

　　2024年9月2日

　　（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）