南县医疗保障局行政处罚决定书

南医保处字〔2024〕第9号

　　当事人（姓名或名称）：南县妇幼保健院

　　主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码 1243********8805XL

　　住所或地址：南县南洲镇沿湖北路232号

　　（单位）法定代表人：肖华

　　根据南县医疗保障局稽核中心检查发现该院违规问题，2024年6月24日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

　　2024年6月24日至2024年7月12日，本局对稽核检查发现该院违规问题进行核查，发现当事人涉嫌在医保基金使用方面存在将非医保支付项目纳入医保报销和医疗服务项目超标准收费的问题。

　　经依法依规依程序立案调查，当事人在2022年1月1日至2023年6月30日期间存在以下违规使用医保基金事实：

　　一、非医保支付项目“DR胶片”纳入医保报销。根据《关于益阳市公立医疗机构取消医用耗材加成调整医疗服务价格的实施方案（试行）》（益医保发〔2020〕10号）和益医保发〔2023〕5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第210102015项规定：“数字化摄影(DR)”中“DR胶片”为除外内容，非医保支付项目。该院违规将“DR8*10吋胶片”和“DR14*17吋胶片”项目纳入医保报销。2022年、2023年“DR8*10吋胶片”违规问题共涉及261人次，涉及金额4992.4元，其中医保基金3850.07元；2022年、2023年“DR14*17吋胶片”违规问题共涉及875人次，涉及金额25590.4元，其中医保基金19577.92元。该项问题共涉及金额30582.8元，其中医保基金23427.99元。

　　二、“三人间”超标准收费。根据《关于益阳市公立医疗机构取消医用耗材加成调整医疗服务价格的实施方案（试行）》（益医保发〔2020〕10号）第110900002项规定：“三人间”二类收费标准30元/日。该院收费38元/日，超标准收费8元/日。问题涉及320人次，涉及金额2560元，其中医保基金1920元。

　　医院申诉意见：该院提出“三人间”超标准收费问题在2022年9月已自查整改并退缴违规医保基金。

　　复核处理意见：经查看该院申诉报告、整改报告、退款凭证、自查清单，“三人间”超标准收费问题已自查整改，申诉予以认可，核减违规医保金1920元。

　　三、“双人间”超标准收费。根据《关于益阳市公立医疗机构取消医用耗材加成调整医疗服务价格的实施方案（试行）》（益医保发〔2020〕10号）第110900003项规定：“双人间”二类收费标准35元/日。该院收费40元/日，超标准收费5元/日。问题涉及98人次，涉及金额490元，其中医保基金367.5元。

　　四、“无创心功能监测”超标准收费。根据《关于益阳市公立医疗机构取消医用耗材加成调整医疗服务价格的实施方案（试行）》（益医保发〔2020〕10号）第310701020项规定：“无创心功能监测”二类收费标准5元/监测项目，该院收费80元/监测项目，超标准收费75元/监测项目。问题涉及1人次，涉及金额75元，其中医保基金56.25元。

　　五、“全子宫+双附件切除术”超标准收费。根据《关于益阳市公立医疗机构取消医用耗材加成调整医疗服务价格的实施方案（试行）》（益医保发〔2020〕10号）第331303015项规定：“全子宫+双附件切除术”二类收费标准1404元/次，该院收费1690元/次，超标准收费286元/次。问题涉及3人次，涉及金额858元，其中医保基金643.5元。

　　六、“静脉输液”超标准收费。根据《关于益阳市公立医疗机构取消医用耗材加成调整医疗服务价格的实施方案（试行）》（益医保发〔2020〕10号）第120400006项规定：“静脉输液”二类收费标准5.4元/组，该院收费13.5元/组，超标准收费8.1元/组。问题涉及7组，涉及金额56.7元，其中医保基金42.53元。

　　上述事实，主要有以下证据证明：

　　证据一、当事人《医疗机构执业许可证》复印件1份、《事业单位法人证书》复印件1份、法定代表人肖华身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

　　证据二、当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

　　证据三、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、医保结算单、询问笔录、相关问题医保数据用以证明非医保支付项目“DR胶片”纳入医保报销和“双人间”、“无创心功能监测”、“全子宫+双附件切除术”、“静脉输液”4项医疗服务项目超标准收费问题。

　　证据四、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、相关问题医保数据用以证明“三人间”超标准收费；医院申诉意见报告、整改报告、自查清单、自查退款凭证证明该院此问题已自查整改。

　　以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，办案人员依法收集核查，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

　　2024年8月16日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（南医保罚告字〔2024〕第9号），告知当事人本局拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人在规定期限内书面说明无陈述、申辩事项，不要求举行听证。

　　本局认为，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“…不得重复收费、超标准收费、分解项目收费…和定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，属于违规使用医保基金的行为。经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计24537.77元。

　　当事人能够主动减轻医保基金使用违法行为危害后果；积极配合医保行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款和第五款、第十四条的规定，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

　　综上，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十四条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第二章第六条（轻微D档情形）、第八条第二款和第五款、第十四条的规定，现责令当事人改正上述违规行为，将违规使用的医保基金   24537.77元退回至医保基金专户；对当事人违规问题涉及医保金24537.77元予以1倍处罚，计24537.77元。

　　请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：中国建设银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局社会保障基金财政专户

　　账号：4300********52502937-0001

　　将罚款缴到：中国农业银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局非税收入汇缴结算户

　　账号：1845********00416

　　逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向南县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

　　南县医疗保障局

　　2024年9月2日

　　（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）