南县医疗保障局行政处罚决定书

　　南医保处字〔2024〕第13号

　　当事人（姓名或名称）：南县恒泰康精神康复医院有限公司

　　主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码 9143********2LP60H

　　住所或地址：湖南省益阳市南县南洲镇新颜村十一组

　　（单位）法定代表人：文青云

　　益阳市医疗保障局交办飞行检查发现当事人违规问题，2024年8月28日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

　　2024年8月28日至2024年9月13日，本局对益阳市医疗保障局交办飞行检查发现当事人违规问题进行核查，发现当事人在医保基金使用方面存在“超标准收费”“超限制用药”等问题。

　　经依法依规依程序立案调查，当事人在2022年1月1日至2023年12月31日期间存在以下违规使用医保基金事实：

　　一、“床位费”收费次数超过患者住院天数。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（益医保发〔2023〕5号）文件规定：床位费按“日”收取。问题涉及163人次，涉及金额3586元，另当事人3次自查自纠就该问题退款3036元。该问题认定违规金额550元，其中医保基金544.5元。

　　二、“住院诊查费”收费次数超过患者住院天数。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（益医保发〔2023〕5号）文件规定：住院诊查费按“日”收取。问题涉及15人次，涉及金额232.5元，其中医保基金230.18元。

　　三、“脂肪乳”超医保基金限定支付标准。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》规定：“脂肪乳”医保基金支付条件，需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。当事人没有执行上述规定，对患者使用“脂肪乳”并医保支付。问题涉及19人次，涉及金额1562.5元，其中医保金1546.88元。

　　四、“粪便常规”过度检查。根据《湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会关于印发<湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法>的通知》（湘医保发〔2022〕3号）规定：精神疾病慢性期第二阶段粪便常规每三个月定期复查。当事人未执行上述规定，在患者住院期间超规定次数进行“粪便常规”检查。问题涉及违规计费1160次，涉及金额4350元，其中医保金4306.5元。

　　五、“尿液分析”过度检查。根据《湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会关于印发<湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法>的通知》（湘医保发〔2022〕3号）规定：精神疾病慢性期第二阶段尿液分析每三个月定期复查。当事人未执行上述规定，在患者住院期间超规定次数进行“尿液分析”检查。问题涉及违规计费1021次，涉及金额9189元，其中医保金9097.11元。

　　六、过度医疗问题。患者乙肝表面抗原检测阴性，当事人仍开具乙型肝炎e抗体测定、乙型肝炎e抗原测定、乙型肝炎表面抗原测定、乙型肝炎表面抗体测定、乙型肝炎核心抗体测定，此五项测定为过度检查。问题涉及574人次，涉及金额10734元，其中医保金10626.66元。

　　七、“首诊精神病检查”重复收费。《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》中首诊精神病检查项目内涵为：对首次就诊或需要按照首诊重新检查的患者，进行病史收集，对患者认知活动、情感活动和意志行为活动进行检查和评估，形成症状学和/或疾病分类学初步诊断。当事人对多次住院的患者每次住院均收取首诊精神病检查费，为重复收费。问题涉及2人，涉及金额64.8元，其中医保金64.15元。

　　上述事实，主要有以下证据证明：

　　证据一、当事人《医疗机构执业许可证》复印件1份、《营业执照》复印件1份、法定代表人文青云身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

　　证据二、当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

　　证据三、益阳市医疗保障局现场检查报告、飞行检查问题清单、反馈问题登记表、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、医保结算单、询问笔录、相关问题医保数据用以证明当事人7个违规使用医保基金的问题。

　　证据四、当事人自查自纠相关材料，用以证明“床位费”收费次数超过患者住院天数问题自查退款情况。

　　以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，办案人员依法收集核查，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

　　2024年9月20日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（南医保罚告字〔2024〕第13号），告知当事人本局拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人在规定期限内书面说明无陈述、申辩事项，不要求举行听证。

　　本局认为，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“…不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查…不得重复收费、超标准收费…”的规定，属于违规使用医保基金的行为。经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计26415.98元。

　　当事人能够主动减轻医保基金使用违法行为危害后果；积极配合医保行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款和第五款、第十四条的规定，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

　　综上，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十四条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第二章第六条（轻微D档情形）、第八条第二款和第五款、第十四条的规定，现责令当事人改正上述违规行为，将违规问题涉及的医保金   26415.98元退回至医保基金专户；对当事人违规问题涉及的医保金26415.98元予以1倍处罚，计26415.98元。

　　请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：中国建设银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局社会保障基金财政专户

　　账号：4300********52502937-0001

　　将罚款缴到：中国农业银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局非税收入汇缴结算户

　　账号：1845********00416

　　逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向南县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

　　南县医疗保障局

　　2024年9月28日