南县医疗保障局行政处罚决定书

南医保处字〔2024〕第10号

　　当事人（姓名或名称）：南县精神病医院（南县第三人民医院）

　　主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码  1243********88084A

　　住所或地址：南县南洲镇南华北路

　　（单位）法定代表人：刘凯

　　益阳市医疗保障局交办飞行检查发现当事人违规问题，2024年8月28日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

　　2024年8月28日至2024年9月13日，本局对益阳市医疗保障局交办飞行检查发现当事人违规问题进行核查，发现当事人在医保基金使用方面存在“超标准收费”“超限制用药”“串换项目收费”“分解项目收费”“过度医疗”“违反医保政策执行”“重复收费”等问题。

　　经依法依规依程序立案调查，当事人在2022年1月1日至2023年12月31日期间存在以下违规使用医保基金事实：

　　一、“X线计算机体层（CT）扫描”检查时，每增加一部位加收100%费用的问题，该问题为超标准收费。问题涉及金额730元，其中医保基金642.4元。违规问题政策依据：《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（益医保发〔2023〕5号）文件第2103项规定：“X线计算机体层(CT)扫描，每增加一个部位加收50%”。

　　二、“精神病护理”收费次数超过住院天数的问题。问题涉及95元，其中医保基金83.6元。违规问题政策依据：《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（益医保发〔2023〕5号）文件第120100009项规定：“精神病护理费用按‘日’收取”。

　　三、“气浆态臭氧治疗”医嘱为1次/天，但计费次数超过了住院天数的问题。问题涉及金额55420.6元，其中医保基金48770.13元。违规问题政策依据：《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（益医保发〔2023〕5号）文件第340100028项规定：“气浆态臭氧治疗按次收费”。

　　四、非急性缺血脑血管患者使用“丁苯酞氯化钠注射液”治疗的问题。问题涉及金额2707.41元，其中医保基金2382.52元。违规问题政策依据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2023年）规定：“丁苯酞氯化钠注射液限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用”。

　　五、患者单次住院使用“胞磷胆碱注射液”纳入医保支付超过14天的问题。问题涉及金额142.02元，其中医保基金124.98元。违规问题政策依据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2023年）规定：“胞磷胆碱注射液限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支付不超过14天”。

　　六、将“留置针护理”串换成“动静脉置管护理”的问题，“动静脉置管护理”为串换项目收费。问题涉及金额300元，其中医保基金264元。违规问题政策依据：《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（益医保发〔2023〕5号）文件第120100013项规定：“动静脉置管护理内涵，仅限于静脉切开置管、中心静脉穿刺置管”。

　　七、将“输血前常规检查”拆分为“乙型肝炎表面抗原测定、丙型肝炎抗体测定、人免疫缺陷病毒抗体测定、梅毒螺旋体特异性抗体”进行收费，四项费用之和高于“输血前常规检查”费用的问题。“乙型肝炎表面抗原测定、丙型肝炎抗体测定、人免疫缺陷病毒抗体测定、梅毒螺旋体特异性抗体”为分解项目收费。问题涉及金额2310元，其中医保基金2032.8元。违规问题政策依据：《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（益医保发〔2023〕5号）文件第250403102项规定：“输血前常规检查项目内涵含乙型肝炎表面抗原测定、丙型肝炎抗体测定、人免疫缺陷病毒抗体测定、梅毒螺旋体特异性抗体，计价单位为套”。

　　八、违反诊疗规范，对无泌尿系统疾病或阳性症状的患者做“尿液分析”检查的同时做“尿沉渣镜检、尿沉渣定量、尿红细胞位相（图像分析法）”检查。“尿沉渣镜检、尿沉渣定量、尿红细胞位相（图像分析法）”检查为过度医疗。问题涉及金额35615.5元，其中医保基金31341.64元。

　　九、违反诊疗规范，对无心脑血管疾病或阳性症状的患者做“常规心电图检查”的同时做“频谱心电图”检查。“频谱心电图”检查为过度医疗。问题涉及金额1020元，其中医保基金897.6元。

　　十、对血脂检查正常的患者，每三个月进行多次“血脂常规检查”的问题。“血脂常规检查”为过度检查。问题涉及金额27217元，其中医保基金23950.96元。违规问题政策依据：《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》规定，“精神疾病患者慢性期第二阶段血脂常规检查每三个月复查一次”。

　　十一、当事人2023年9月1日之后，仍然收取“精神护理观察量表”的费用，应统一按照“临床量表评估自评、临床量表评估他评”收取费用，“精神护理观察量表”为违规收费。问题涉及金额910元，其中医保基金800.8元。违规问题政策依据：湖南省医疗保障局《关于规范临床量表评估类医疗服务价格项目和价格标准的通知》（湘医保发〔2023〕35号）规定，“我省将现行的日常生活能力评定、疼痛综合评定、精神科量表测查等22个项目，统一整合规范为临床量表评估自评、临床量表评估他评2项医疗服务项目，自2023年9月1日起执行”。

　　十二、当事人2023年9月1日之后，仍然收取“药物副作用量表”的费用，应统一按照“临床量表评估自评、临床量表评估他评”收取费用，“药物副作用量表”为违规收费。问题涉及金额847元，其中医保基金745.36元。违规问题政策依据：湖南省医疗保障局《关于规范临床量表评估类医疗服务价格项目和价格标准的通知》（湘医保发〔2023〕35号）规定，“我省将现行的日常生活能力评定、疼痛综合评定、精神科量表测查等22个项目，统一整合规范为临床量表评估自评、临床量表评估他评2项医疗服务项目，自2023年9月1日起执行”。

　　十三、“压疮护理”一日收取2次费用的问题，为重复收费。问题涉及金额153元，其中医保基金134.64元。违规问题政策依据：《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（益医保发〔2023〕5号）文件第120100014-5项规定：“压疮护理按日收取”。

　　十四、收取“精神病护理”费用的同时收取“分级护理（I级护理）”费用的问题。“分级护理（I级护理）”为重复收费。问题涉及金额180.6元，其中医保基金158.93元。违规问题政策依据：《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（益医保发〔2023〕5号）文件第120100009规定：“精神病护理费收取后不再另收分级护理费”。

　　十五、收取住院患者两次“首诊精神病检查”费用的问题，第二次收取的“首诊精神病检查”费为重复收费。问题涉及金额95.8元，其中医保基金84.3元。违规问题政策依据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》中首诊精神病检查项目内涵为：“对首次就诊或需要按照首诊重新检查的患者，进行病史收集，对患者认知活动、情感活动和意志行为活动进行检查和评估，形成症状学和/或疾病分类学初步诊断”。

　　十六、收取“气管切开护理”费用的同时收取“吸痰护理”费用的问题。“吸痰护理”费为重复收费。问题涉及金额318.5元，其中医保基金280.28元。违规问题政策依据：《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（益医保发〔2023〕5号）文件第120100010项规定：“气管切开护理项目内涵含吸痰、药物滴入、定时消毒、更换套管及其纱布”。

　　十七、收取“无创辅助通气”费用的同时收取“中心吸氧”费用的问题。“中心吸氧”费为重复收费。问题涉及金额192元，其中医保基金168.96元。违规问题政策依据：《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（益医保发〔2023〕5号）文件第310603002项规定：“无创辅助通气项目内涵含氧气”。

　　上述事实，主要有以下证据证明：

　　证据一、当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人刘凯身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

　　证据二、当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人的身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

　　证据三、益阳市医疗保障局现场检查报告、飞行检查问题清单、检查组反馈问题登记表、患者相关病历资料、住院费用结算单、汇总清单、当事人自查整改表、交歀凭证、记账凭证、询问笔录、“X线计算机体层（CT）扫描（每增加一个部位加收）”问题医保数据用以证明当事人“X线计算机体层（CT）扫描（每增加一个部位加收）”为超标准收费。

　　证据四、益阳市医疗保障局现场检查报告、飞行检查问题清单、检查组反馈问题登记表、患者相关病历资料、住院汇总清单、当事人自查整改表、交歀凭证、记账凭证、询问笔录、“精神病护理”收费超过住院天数问题医保数据用以证明“精神病护理“超标准收费。

　　证据五、益阳市医疗保障局现场检查报告、飞行检查问题清单、检查组反馈问题登记表、患者相关病历资料、住院汇总清单、住院费用结算单、当事人自查整改表、交歀凭证、记账凭证、询问笔录、“气浆态臭氧治疗”问题医保数据用以证明“气浆态臭氧治疗”超标准收费。

　　证据六、益阳市医疗保障局现场检查报告、飞行检查问题清单、检查组反馈问题登记表、患者相关病历资料、住院费用汇总清单、当事人自查整改表、交歀凭证、记账凭证、询问笔录、“丁苯酞氯化钠注射液”问题医保数据用以证明“丁苯酞氯化钠注射液”超医保支付天数。

　　证据七、益阳市医疗保障局现场检查报告、飞行检查问题清单、检查组反馈问题登记表、患者相关病历资料、住院费用汇总清单、住院费用结算单、询问笔录、“胞磷胆碱注射液”问题医保数据用以证明“胞磷胆碱注射液”为超医保支付天数。

　　证据八、益阳市医疗保障局现场检查报告、飞行检查问题清单、检查组反馈问题登记表、患者相关病历资料、住院费用汇总清单、当事人自查整改表、交歀凭证、记账凭证、询问笔录、“留置针护理”串换成“动静脉置管护理”的问题医保数据用以证明“动静脉置管护理”为串换项目收费。

　　证据九、益阳市医疗保障局现场检查报告、飞行检查问题清单、检查组反馈问题登记表、患者相关病历资料、住院费用汇总清单、费用结算单、当事人自查整改表、交歀凭证、记账凭证、询问笔录、“输血前常规检查”拆分为“乙型肝炎表面抗原测定、丙型肝炎抗体测定、人免疫缺陷病毒抗体测定、梅毒螺旋体特异性抗体”问题医保数据用以证明“乙型肝炎表面抗原测定、丙型肝炎抗体测定、人免疫缺陷病毒抗体测定、梅毒螺旋体特异性抗体”为分解项目收费。

　　证据十、益阳市医疗保障局现场检查报告、飞行检查问题清单、检查组反馈问题登记表、患者相关病历资料、住院费用汇总清单、询问笔录、“尿液分析”同时做“尿沉渣镜检、尿沉渣定量、尿红细胞位相（图像分析法）”问题医保数据用以证明“尿沉渣镜检、尿沉渣定量、尿红细胞位相（图像分析法）”为过度医疗。

　　证据十一、益阳市医疗保障局现场检查报告、飞行检查问题清单、检查组反馈问题登记表、患者相关病历资料、住院费用汇总清单、当事人自查整改表、交歀凭证、记账凭证、询问笔录、无心脑血管疾病或阳性症状的患者做“常规心电图检查”的同时做“频谱心电图”检查问题医保数据用以证明“频谱心电图”检查为过度医疗。

　　证据十二、益阳市医疗保障局现场检查报告、飞行检查问题清单、检查组反馈问题登记表、患者相关病历资料2份、住院费用结算单2份、汇总清单2份、当事人自查整改表、交歀凭证、记账凭证、询问笔录、“血脂常规检查”问题医保数据用以证明“血脂常规检查”为过度检查。

　　证据十三、益阳市医疗保障局现场检查报告、飞行检查问题清单、检查组反馈问题登记表、患者相关病历资料2份、住院费用结算单1份、汇总清单2份、当事人自查整改表、交歀凭证、记账凭证、询问笔录、“精神护理观察量表”问题医保数据用以证明“精神护理观察量表”违规收费。

　　证据十四、益阳市医疗保障局现场检查报告、飞行检查问题清单、检查组反馈问题登记表、患者相关病历资料2份、住院费用结算单2份、汇总清单2份、当事人自查整改表、交歀凭证、记账凭证、询问笔录、“药物副作用量表”问题医保数据用以证明“药物副作用量表”违规收费。

　　证据十五、益阳市医疗保障局现场检查报告、飞行检查问题清单、检查组反馈问题登记表、患者相关病历资料2份、住院费用汇总清单2份、当事人自查整改表、交歀凭证、记账凭证、询问笔录、“压疮护理”一日收取2次的问题医保数据用以证明第二次收取的“压疮护理”费为重复收费。

　　证据十六、益阳市医疗保障局现场检查报告、飞行检查问题清单、检查组反馈问题登记表、患者相关病历资料、住院费用汇总清单、当事人自查整改表、交歀凭证、记账凭证、询问笔录、同时收取“精神病护理”费和“分级护理（I级护理）”费的问题医保数据用以证明“分级护理（I级护理）”费为重复收费。

　　证据十七、益阳市医疗保障局现场检查报告、飞行检查问题清单、检查组反馈问题登记表、患者相关病历资料2份、住院费用汇总清单2份、询问笔录、收取住院患者两次“首诊精神病检查”费用的问题医保数据用以证明第二次“首诊精神病检查”费为重复收费。

　　证据十八、益阳市医疗保障局现场检查报告、飞行检查问题清单、检查组反馈问题登记表、患者相关病历资料、住院费用汇总清单、当事人自查整改表、交歀凭证、记账凭证、询问笔录、同时收取“气管切开护理”费和“吸痰护理”费的问题医保数据用以证明“吸痰护理”费为重复收费。

　　证据十九、益阳市医疗保障局现场检查报告、飞行检查问题清单、检查组反馈问题登记表、患者相关病历资料、住院费用汇总清单、询问笔录、同时收取“无创辅助通气”费和“中心吸氧”费的问题医保数据用以证明“中心吸氧”费为重复收费。

　　以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，办案人员依法收集核查，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

　　2024年9月20日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（南医保罚告字〔2024〕第10号），告知当事人本局拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人在规定期限内书面说明无陈述、申辩事项，不要求举行听证。

　　本局认为，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“…不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查…不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施…定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围…”的规定，属于违规使用医保基金的行为。经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计112863.9元。

　　当事人能够主动减轻医保基金使用违法行为危害后果；积极配合医保行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款和第五款、第十四条的规定，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

　　综上，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十四条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二款、第三款、第四款和第六款、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第二章第六条（一般C档情形）、第八条第二款和第五款、第十四条的规定，现责令当事人改正上述违规行为，将违规问题涉及医保金112863.9元退回至医保基金专户；对当事人违规问题涉及医保金112863.9元予以1.5倍处罚，计169295.85元。

　　请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：中国建设银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局社会保障基金财政专户

　　账号：4300********2502937-0001

　　将罚款缴到：中国农业银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局非税收入汇缴结算户

　　账号：1845********00416

　　逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向南县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

　　南县医疗保障局

　　2024年9月28日