南县医疗保障局

行政处罚决定书

　　南医保处字〔2024〕第4号

　　当事人（姓名或名称）：南县浪拔湖镇哑巴渡卫生院

　　主体资格证件名称及号码： 统一社会信用代码 124309********263R

　　住所或地址：南县浪拔湖乡哑巴渡街道

　　（单位）法定代表人：吴正前

　　根据南县医疗保障局稽核中心检查发现该院违规问题，2024年3月27日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

　　2024年3月27日至2024年4月22日，本局对稽核检查发现该院违规问题进行核查，发现当事人涉嫌在医保基金使用方面存在医疗服务项目超标准收费的问题。

　　经依法依规依程序立案调查，当事人在2022年1月1日至2023年6月30日期间存在以下违规使用医保基金事实：

　　一、“B型钠尿肽前体测定”超标准收费。查实该院此项目检测方法为化学发光法。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》第250306013项规定：“B型钠尿肽前体测定”化学发光法基层收费标准为249元，该院收费268元和269元，超标准收费19元/次和20元/次。问题涉及481人次，涉及金额9289元，其中医保基金7895.65元。

　　二、“肾功能常规检查”超标准收费。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》第250307101项规定：“肾功能常规检查”基层收费标准为10元/套，该院收费15元/套和17.5元/套，超标准收费5元/套和7.5元/套。问题涉及724人次，涉及金额4160元，其中医保基金3536元。

　　三、“乙型肝炎表面抗原测定”超标准收费。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》第250403004项规定：“乙型肝炎表面抗原测定”基层收费标准为2元/项，该院收费2.4元/项，超标准收费0.4元/项。问题涉及560人次，涉及金额227.2元，其中医保基金193.12元。

　　四、“乙型肝炎e抗原测定”超标准收费。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》第250403006项规定：“乙型肝炎e抗原测定”基层收费标准为2元/项，该院收费2.4元/项，超标准收费0.4元/项。问题涉及559人次，涉及金额223.6元，其中医保基金190.06元。

　　五、“乙型肝炎核心抗原测定”超标准收费。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》第250403008项规定：“乙型肝炎核心抗原测定”基层收费标准为2元/项，该院收费2.4元/项，超标准收费0.4元/项。问题涉及551人次，涉及金额220.4元，其中医保基金187.34元。

　　六、“电针”超标准收费。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》第430000016项规定：“电针”基层收费标准为16元/4个穴位，该院收费17元/4个穴位，超标准收费1元/4个穴位。问题涉及44人次*4次和7人次*3次，涉及金额197元，其中医保基金167.45元。

　　七、“氧气吸入”超标准收费。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录 （2022）》第120300001项规定：“氧气吸入”基层收费标准为3元/小时，该院收费3.2元/小时，超标准收费0.2元/小时。问题涉及130小时，涉及金额 26元，其中医保基金22.1元。

　　八、“尿液分析”超标准收费。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录 （2022）》第250102035项规定：“尿液分析”基层收费为6元/次，该院收费6.4 元/次，超标准收费0.4元/次。问题涉及3人次，涉及金额1.2元，其中医保基金1.02元。

　　九、“频谱心电图”超标准收费。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》第310701004项规定：“频谱心电图”基层收费为15元/次，该院收费16元/次，超标准收费1元/次。问题涉及1人次，涉及金额1元，其中医保基金0.85元。

　　上述事实，主要有以下证据证明：

　　证据一、当事人《事业单位法人证书》1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人吴正前身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

　　证据二、当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人的身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

　　证据三、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、相关问题医保数据用以证明“B型钠尿肽前体测定”、“肾功能常规检查”、“乙型肝炎表面抗原测定”、“乙型肝炎e抗原测定”、“乙型肝炎核心抗原测定”、“电针”、“氧气吸入”、“尿液分析”、“频谱心电图”超标准收费。

　　以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，办案人员依法收集核查，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

　　2024年5月7日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（南医保罚告字〔2024〕第4号），告知当事人本局拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人在规定期限内书面说明无其他申诉事项，不要求举行听证。

　　本局认为，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“…不得重复收费、超标准收费、分解项目收费…”的规定，属于违规使用医保基金的行为。经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计12193.59元。

　　综上，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十四条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第五款的相关规定，现责令当事人改正上述违规行为，将违规使用的医保基金12193.59元退回至医保基金专户；约谈法定代表人；对当事人违规问题涉及医保金12193.59元予以1倍处罚，计12193.59元。

　　请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：中国建设银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局社会保障基金财政专户

　　账号：43001501067********-0001

　　将罚款缴到：中国农业银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局非税收入汇缴结算户

　　账号：18454********0416

　　逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向南县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

　南县医疗保障局

　　2024年5月13日

　　（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）