南县医疗保障局

行政处罚决定书

　　南医保处字〔2024〕第1号

　　当事人（姓名或名称）： 南洲镇班嘴村夏晓玲卫生室

　　主体资格证件名称及号码：医疗机构执业许可证登记号                 PDY0160704********6001

　　住所或地址：南洲镇班嘴村18组

　　（单位）法定代表人： 夏晓玲

　　群众举报南洲镇班嘴村夏晓玲卫生室涉嫌骗取医保金，局稽核中心核查情况属实，2024年3月25日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

　　2024年3月25日至2024年4月22日，本局通过核查，发现当事人涉嫌在门诊“两病”医保报销工作中存在虚构医疗费用、串换药品、药品销售量大于进货量与库存量差值等问题。

　　经依法依规依程序立案调查，当事人在2024年1、2月门诊“两病”医保报销工作中存在以下违规使用医保基金事实：

　　一、门诊“两病”医保报销人员龙某国、常某宪、高某莲3人未购买药品，当事人虚开购药处方并纳入医保报销，为虚构医疗费用。

　　二、将不属于医保报销范围的江某清输液药品串换为“两病”药品纳入医保报销，为串换药品。

　　三、药品苯磺酸氨氯地平片（含苯磺酸左氨氯地平片）、盐酸二甲双胍缓释片、格列齐特片的销售量大于进货量与库存量差值。

　　上述事实，主要有以下证据证明：

　　证据一、当事人《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人夏晓玲身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

　　证据二、当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人严正良的身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

　　证据三、电话调查录音及记录、询问笔录、购药处方、医保门诊费用结算单证明虚构医疗费用。

　　证据四、电话调查录音及记录、询问笔录、购药处方、医保门诊费用结算单证明串换药品。

　　证据五、询问笔录、药品进货单、购药处方、公卫信息系统药品库存数证明药品销售量大于进货量与库存量差值。

　　以上证据均经当事人、证据提供人确认质证。办案人员依法收集核查，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

　　2024年5月7日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（南医保罚告字〔2024〕第1号），告知当事人本局拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，当事人无申诉事项，不要求举行听证。

　　本局认为，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“…不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，…定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定和《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条“…定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造…医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，…骗取医疗保障基金”的规定，属于违规使用医保基金的行为。经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计2328.63元。

　　当事人积极配合医疗保障行政机关对违规问题的查处，积极整改。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第五款规定，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

　　综上，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十四条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四款、第六款和第四十条第二款、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第五款的相关规定，现责令当事人改正上述违规行为，将违规使用的医保基金2328.63元退回至医保基金专户；约谈法定代表人；对当事人虚构医疗费用问题涉及医保金416.85元予以2倍处罚，计833.7元；对串换药品和进销存问题涉及医保金1911.78元予以1倍处罚，计1911.78元。

　　请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：中国建设银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局社会保障基金财政专户

　　账号：430015010670********-0001

　　将罚款缴到：中国农业银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局非税收入汇缴结算户

　　账号：18454********0416

　　逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向南县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

　南县医疗保障局

　　2024年5月13日

　　（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）