南县医疗保障局

行政处罚决定书

　　南医保处字〔2023〕第4号

　　当事人（姓名或名称）：南县中医医院

　　主体资格证件名称及号码：社会统一信用代码  124309********0332

　　住所或地址：南县南洲镇学宫路195号

　　（单位）法定代表人： 余孟军

　　2023年7月12日至7月14日，益阳市医疗保障局对南县中医医院进行交叉检查，发现当事人在医保基金使用方面存在重复收费、超频次收费、串换项目收费、超标准收费、分解项目收费、过度医疗、超限定疗程用药等问题。2023年10月11日，经局领导批准，依法依规依程序对当事人予以立案调查，当事人在2022年5月1日至2023年6月1日期间存在以下违规使用医保基金事实：

　　一、超频次收取护理费。

　　二、超频次收取住院诊查费。

　　三、X线计算机体层 (CT)螺旋平扫增加部位超标准收费。

　　四、辅助麻醉全价计费超标准收费。

　　五、次要手术全价计费超标准收费。

　　六、宫颈活检术重复收费。

　　七、局部浸润麻醉重复收费。

　　八、数字化摄影(DR)超最高限额标准收费。

　　九、拔管术串换成经皮选择性静脉置管术项目收费。

　　十、电解质常规检查分解项目收费。

　　十一、尿沉渣定量、尿红细胞位相(图象分析仪法)过度检查。

　　十二、胞磷胆碱注射液超限定疗程用药。

　　十三、收取彩色多普勒检查费用同时收取床旁B超检查项目费用，床旁B超检查为重复收费。

　　十四、收取动静脉置管护理费用同时收取小换药项目费用，小换药为重复收费。

　　十五、经输尿管镜支架置入术重复收费。

　　十六、收取偏瘫肢体综合训练费用同时收取平衡功能训练项目费用，平衡功能训练为重复收费。

　　十七、收取全身麻醉费用同时收取气管插管术项目费用，气管插管术为重复收费。

　　十八、收取子宫次全切除术费用同时收取剖腹探查术项目费用，剖腹探查术为重复收费。

　　十九、收取无创辅助通气费用同时收取氧气吸入项目费用，氧气吸入为重复收费。

　　二十、收取输血前常规检查费用同时收取乙型肝炎表面抗原测定项目费用，乙型肝炎表面抗原测定为重复收费。

　　当事人未执行《关于益阳市公立医疗机构取消医用耗材加成调整医疗服务价格的实施方案(试行)》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》规定，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，是违规使用医保基金的行为。

　　上述事实，主要有以下证据证明：

　　证据一、当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人余孟军身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

　　证据二、当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人谢剑峰的身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况，委托代理人询问笔录1份。

　　证据三、益阳市医疗保障局交叉检查报告、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院同一住院患者护理费和住院天数对比问题相关医保数据用以证明护理费超频次收费。

　　证据四、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院同一住院患者住院诊查费和住院天数对比问题相关医保数据用以证明住院诊查费超频次收费。

　　证据五、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院X线计算机体层(CT)螺旋平扫项目计费相关医保数据用以证明(CT)螺旋平扫增加部位超标准收费。

　　证据六、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院同一住院患者同时有两种麻醉且均按全价计费相关医保数据用以证明辅助麻醉超标准收费。

　　证据七、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院同住院患者同时有两种不同手术费计费且均按全价计费相关医保数据用以证明次要手术超标准收费。

　　证据八、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院宫颈活检术同一住院患者同时计费次数大于一次的相关医保数据用以证明宫颈活检术重复收费。

　　证据九、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院局部浸润麻醉同一住院患者同时计费次数大于一次的相关医保数据用以证明局部浸润麻醉重复收费。

　　证据十、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院同一患者同次行数字化摄影(DR)检查时费用大于160元的相关医保数据用以证明数字化摄影(DR)检查超最高限额标准收费。

　　证据十一、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院经皮选择性静脉置管术计费的相关医保数据用以证明经皮选择性静脉置管术串换项目收费。

　　证据十二、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院同一患者钾测定、钠测定、氯测定、钙测定四个项目同时计费的相关医保数据用以证明电解质常规检查分解项目收费。

　　证据十三、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院无泌尿系统疾病诊断患者有尿沉渣定量或尿红细胞位相(图象分析仪法)计费的相关医保数据用以证明尿沉渣定量、尿红细胞位相(图象分析仪法)过度检查。

　　证据十四、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院同一患者胞磷胆碱注射液计费次数大于14天的相关医保数据用以证明胞磷胆碱注射液超限定疗程用药。

　　证据十五、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院同一患者有彩色多普勒检查和床旁B超检查同时计费的相关医保数据用以证明床旁B超检查重复收费。

　　证据十六、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院同一患者有动静脉置管护理和小换药同时计费的相关医保数据用以证明小换药重复收费。

　　证据十七、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院同一患者同次经输尿管镜支架置入术计费大于一次的相关医保数据用以证明经输尿管镜支架置入术重复收费。

　　证据十八、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院同一患者有偏瘫肢体综合训练和平衡功能训练同时计费的相关医保数据用以证明平衡功能训练重复收费。

　　证据十九、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院同一患者全身麻醉和气管插管术同时计费的相关医保数据用以证明气管插管术重复收费。

　　证据二十、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院同一患者子宫次全切除术和剖腹控查术同时计费的相关医保数据用以证明剖腹控查术重复收费。

　　证据二十一、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院同一患者有无创辅助通气和氧气吸入同时计费的相关医保数据用以证明氧气吸入重复收费。

　　证据二十二、专项检查工作底稿、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、南县中医医院同一患者有输血前常规检查和乙型肝炎表面抗原测定同时计费的相关医保数据用以证明乙型肝炎表面抗原测定重复收费。

　　证据二十三、南县中医医院院申诉说明材料及附件。

　　以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

　　2023年11月24日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（南医保罚告字〔2023〕第4号），告知当事人本局拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

　　本局认为，当事人上述行为未执行《关于益阳市公立医疗机构取消医用耗材加成调整医疗服务价格的实施方案(试行)》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》规定，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换诊疗项目收费和定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围的问题，属于违规使用医保基金的行为。经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计221814.36元。

　　当事人配合调查，积极整改。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、第三十四条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第十一条、第十三条第二款规定，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

　　综上，当事人违规行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的相关规定。鉴于当事人配合调查、积极整改，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二款第三款第五款第六款，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、第三十四条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第六条（较重B档情形）、第八条第二款第五款、第十一条、第十三条第二款的相关规定，现责令当事人改正上述违规行为，将违规使用的医保基金221814.36元退回至医保基金专户；约谈法定代表人；对造成损失的医保基金221814.36元予以1.2倍罚款，计266177.23元。

　　请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：中国建设银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局社会保障基金财政专户

　　账号：43001501********2937-0001

　　将罚款缴到：中国农业银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局非税收入汇缴结算户

　　账号：18454********0416

　　逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向南县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

　　南县医疗保障局

2023年12月6日

　　（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）