南县医疗保障局

行政处罚决定书

　　南医保处字〔2023〕第2号

　　当事人（姓名或名称）：南县康健老年病医院

　　主体资格证件名称及号码：社会统一信用代码 91430********B876M

　　住所或地址：湖南省益阳南县南洲镇南华南路521号

　　（单位）法定代表人： 晏远明

　　根据本局稽核中心日常检查发现违规问题，2023年06月27日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

　　2023年7月3日至2023年7月4日，本局对当事人进行了行政检查，发现当事人涉嫌在医保基金使用方面存在超标准收取床位费、违规多计费用（多计妇科特殊（微波）、子宫托治疗费）、检查项目缺项（肝功能常规检查报告中缺血清总胆汁酸测定结果）、检查项目套高收费（免疫学法衣原体检查按培养法衣原体检查收费）、护理等级套高收费、超医保协议范围违规使用医保金（灸法）问题。

　　经依法依规依程序立案调查，当事人在2022年5月20日至2022年12月2日期间存在以下违规使用医保基金事实：

　　1.超标准收取床位费。部分病人住院期间所住病床为临时加床，该院按双人间床位费标准进行收费；部分病人住院期间所住病床为临时加床，该院按四人及以上多人间床位费标准进行收费；部分病人住院期间所住病床为三人间，该院按双人间床位费标准进行收费。

　　2.重复收取妇科特殊（微波）、子宫托治疗费。

　　3.肝功能常规检查报告缺血清总胆汁酸测定结果，但按肝功能常规检查收费标准全额收费。

　　4.检查项目套高收费（免疫学法衣原体检查按培养法衣原体检查收费）。

　　5.护理等级套高收费。该院对部份生活完全自理、病情稳定适用“Ⅲ级护理”的患者开立“Ⅱ级护理”医嘱并收费。

　　6.超医保协议范围违规使用医保金（灸法）。查明县医疗保障事务中心与该院医保协议暂停中医康复项目,相关中医治疗项目不纳入医保支付，但该院对部分病人进行中医灸法治疗并将该项目纳入医保报销。

　　当事人未执行《关于益阳市全面取消公立一级及基层医疗卫生机构医用耗材加成规范和调整医疗服务价格实施方案(试行)》规定，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，是违规使用医保基金的行为.

　　上述事实，主要有以下证据证明：

　　证据一：当事人《营业执照》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人晏远明身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

　　证据二：当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人的身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

　　证据三：病历资料、患者住院费用统计清单、《南县康健老年病医院关于床位费的说明》、南县康健老年病医院违规收取床位费统计表3份，证明超标准收取床位费。

　　证据四：南县康健老年病医院子宫托治疗统计表、妇科特殊治疗（微波）统计表、病历资料、患者住院费用统计清单，证明违规多计妇科特殊（微波）、子宫托治疗费。

　　证据五：南县康健老年病医院检查项目缺项统计表、病历资料、患者住院费用统计清单，证明检查项目缺项。

　　证据六：南县康健老年病医院衣原体检查统计表、病历资料、患者住院费用统计清单、沙眼衣原体抗原检测试剂盒（乳胶法）说明书，证明检查项目套高收费。

　　证据七：南县康健老年病医院护理费统计表、病历资料、患者住院费用统计清单，证明护理等级套高收费。

　　证据八：南县康健老年病医院灸法治疗统计表、病历资料、患者住院费用统计清单、湖南省南县住院费用结算单，证明超医保协议范围违规使用医保金。

　　以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

　　2023年08月23日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（南医保罚告字〔2023〕第2号），告知当事人本局拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

　　本局认为，当事人未执行《关于益阳市全面取消公立一级及基层医疗卫生机构医用耗材加成规范和调整医疗服务价格实施方案(试行)》规定》，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定超标准收费、重复收费、套高收费。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员不得重复收费、超标准收费”的规定，属于违规使用医保基金的行为。经计算，上述行为确认违规金额共计47481元。

　　当事人配合调查，积极整改。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第五款规定，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

　　综上，当事人的违规行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的相关规定。鉴于当事人配合调查、积极整改，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二、第三款，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第五款的相关规定，现责令当事人改正上述违规行为，并将违规问题金额47481元退回至医保基金专户；约谈法定代表人；对违规问题金额47481元予以1倍罚款，计47481元。

　　请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：

　　收款银行：中国建设银行       户名：南县财政局社会保障基金财政专户

　　账号： 43001501********2937-0001

　　将罚款缴到：

　　收款银行：中国农业银行         户名：南县财政局非税收入汇缴结算户

　　账号： 18454********0416

　　逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向南县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

　　南县医疗保障局

　　2023年9月11日

　　（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）