南县医疗保障局行政处罚决定书（南医保处字〔2023〕第5号）
南县医疗保障局
行政处罚决定书
南医保处字〔2023〕第5号
当事人（姓名或名称）：南县人民医院
主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码 124309********576T
住所或地址：南县南洲镇丁家城12组
（单位）法定代表人： 段立
根据益阳市医疗保障局交办湖南省医疗保障局飞行检查发现该院违规问题，2023年10月11日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。
2023年10月11日至2023年10月26日，本局对益阳市医疗保障局交办湖南省医疗保障局飞行检查发现该院违规问题进行核查，发现当事人涉嫌在医保基金使用方面存在分解项目收费、超限定支付范围用药、不规范诊疗行为、重复收费、超标准收费、串换项目收费、财务不规范等问题。
经依法依规依程序立案调查，当事人在2021年5月1日至2023年5月31日期间存在以下违规使用医保基金事实：
一、收取“经输尿管镜支架置入术”费用同时收取“输尿管镜检查”费用，“经尿道输尿管镜检查”为分解项目收费。
二、收取“刮宫术”费用同时收取“宫颈扩张术”费用，“宫颈扩张术”为分解项目收费。
三、收取“气管切开护理(气管插管护理)”费用同时收取“吸痰护理”费用，“吸痰护理”为分解项目收费。
四、收取“血常规检查”费用同时收取“血红蛋白测定”费用，“血红蛋白测定”为分解项目收费。
五、收取“经纤支镜肺泡灌洗诊疗术”费用同时收取“纤维支气管镜检查”费用，“纤维支气管镜”为分解项目收费。
六、收取“高位隐睾下降固定术”费用同时收取“腹股沟疝修补术”费用，“腹股沟疝修补术”为分解项目收费。
七、收取“持续有创性血压监测”费用同时收取“心电监测”费用，“心电监测”为分解项目收费。
八、收取“经胃镜食管静脉曲张治疗”费用同时收取“胃镜检查”费用，“胃镜检查”为分解项目收费。
九、收取“动态心电图”费用同时收取“心率变异性分析”费用，“心率变异性分析”为分解项目收费。
十、收取“连续性血液净化”费用同时收取“血液透析”费用，“血液透析”为分解项目收费。
十一、收取“血液灌流”费用同时收取“血液透析”费用，“血液透析”为分解项目收费。
十二、同一穴位收取“电针治疗”费用同时收取“普通针刺”费用，“普通针刺”为分解项目收费。
十三、收取有明确手术术式项目费用同时收取“探查术”费用，“探查术”为分解项目收费。
十四、收取“全身麻醉”费用同时收取“可视喉镜辅助下气管插管术”费用，“气管插管术”为分解项目收费。当事人提出申诉，诉该问题在2021年8月已自查整改并退缴违规医保金。本局核查申诉资料，对其申诉予以认可，该问题核减违规医保金2366.95元。
十五、收取“红细胞系统血型抗体致新生儿溶血病检测”费用同时收取“Rh血型鉴定”费用，“Rh血型鉴定”为分解项目收费。
十六、收取“经输尿管镜碎石取石术”费用同时收取“经输尿管镜支架置入术”费用，“经输尿管镜支架置入术”为分解项目收费。
十七、收取“经皮选择性静脉置管术”费用同时收取“局部浸润麻醉”费用，“局部浸润麻醉”为分解项目收费。
十八、收取“重症监护”费用同时收取“口腔护理”费用，“口腔护理”为分解项目收费。
十九、收取“ABO-Rh新生儿溶血病检测微注法”费用同时收取“血型鉴定”费用，“血型鉴定”为分解项目收费。
二十、收取“重症监护”费用同时收取“擦浴”费用，“擦浴”为分解项目收费。
二十一、收取“心肌酶谱常规检查”费用同时收取“血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定”费用，“血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定”为分解项目收费。
二十二、收取“心肌酶谱常规检查”费用同时收取“血清肌红蛋白测定”费用，“血清肌红蛋白测定”为分解项目收费。
二十三、收取“经肠镜特殊治疗”费用同时收取“纤维结肠镜检查”费用，“纤维结肠镜检查”为分解项目收费。
二十四、收取“经胃镜特殊治疗”费用同时收取“纤维胃十二指肠镜检查”费用，“纤维胃十二指肠镜检查”为分解项目收费。
二十五、收取“经输尿管镜碎石取石术”费用同时收取“经尿道输尿管镜检查”费用，“经尿道输尿管镜检查”为分解项目收费。
二十六、收取“重症监护”费用同时收取“会阴冲（抹）洗”费用，“会阴冲（抹）洗”为分解项目收费。
二十七、收取“特殊疾病护理”费用同时收取“I级护理”费用，“I级护理”为分解项目收费。
二十八、为住院患者开具限参保人门诊使用和定点药店购药的“碳酸钙D3片”并纳入医保支付，为超限定支付范围用药。
二十九、为年龄超过18岁患者开具限儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗药物“培门冬酶注射液”并纳入医保支付，为超限定支付范围用药。
三十、使用“生长抑素注射剂”纳入医保支付超5天，为超限定支付范围用药。
三十一、使用“奥曲肽注射剂”纳入医保支付超限定时间，为超限定支付范围用药。
三十二、使用“胞磷胆碱注射液”纳入医保支付超14天，为超限定支付范围用药。
三十三、使用“吡拉西坦注射液”纳入医保支付超14天，为超限定支付范围用药。
三十四、同人同次住院使用“银杏二萜内酯葡胺注射液”纳入医保支付超14天，为超限定支付范围用药。
三十五、使用“银杏内酯注射液”纳入医保支付超14天，为超限定支付范围用药。
三十六、使用“注射用丹参多酚酸”纳入医保支付超14天，为超限定支付范围用药。
三十七、为年龄超过18岁患者使用“孟鲁司特钠颗粒”问题，为超限定支付范围用药。
三十八、使用“丁苯酞氯化钠”纳入医保支付超14天，为超限定支付范围用药。
三十九、为住院患者使用限参保人员门诊使用和定点药店购药的“血塞通（颗粒、胶囊、软胶囊、滴丸、分散片）”，为超限定支付范围用药。
四十、为住院患者使用限参保人员门诊使用和定点药店购药的“银杏酮酯片（颗粒、胶囊、滴丸、分散片）”，为超限定支付范围用药。
四十一、将限脑水肿二线治疗的“七叶皂苷注射剂”用于脑水肿二线治疗范围以外的患者，为超限定支付范围用药。
四十二、使用“重组人脑利钠肽”纳入医保支付超3天，为超限定支付范围用药。
四十三、不规范诊疗行为--无医嘱但有“持续有创血压监测”项目计费。
四十四、行一次裂隙灯下眼底检查按左、右眼两部位同时进行收费，“裂隙灯下眼底检查”为重复收费。
四十五、收取“动静脉置管护理”费用的数量一天超过一次，为重复收费。
四十六、多计“前鼻孔填塞”次数并收费，多收部分为重复收费。
四十七、收取“胃肠减压”费用超过医嘱开具天数，为重复收费。
四十八、收取“眼部裂隙灯检查”费用超过医嘱开具次数，为重复收费。
四十九、行一次“宫颈活检术”多次收取费用问题，为重复收费。
五十、“低频脉冲电治疗”收费数量超过医嘱开具数量，为重复收费。
五十一、行一次病理检查收取多次冰冻切片检查与诊断费用，为重复收费。
五十二、行一次“局部浸润麻醉”收取多次费用，为重复收费。
五十三、行“眼底照相检查”多收取1次费用，为重复收费。
五十四、行一次“表面麻醉”收取多次费用，为重复收费。
五十五、“床位费”、“住院诊查费”、“护理费”收取数量超过患者住院天数，为重复收费。
五十六、行一次中药硬膏热贴敷治疗收取多次费用，为重复收费。
五十七、“数字化摄影”同人同时收费超过最高限额160元，为重复收费。
五十八、收取“导尿术”费用当天同时收取“导尿与留置导尿”，之后每日收取“导尿”或“留置导尿”费用，为超标准收费。
五十九、使用化学发光仪器“万泰caris200型”进行B型钠尿肽前体测定，按照“干式免疫荧光法”收取B型钠尿肽前体测定费用，为超标准收费。
六十、将“电动起立床训练”、“大关节松动训练”、“器械训练”匹配成“运动疗法”收费、收取“偏瘫肢体综合训练”同时收取“电动起立床训练”、“大关节松动训练”、“器械训练”、“步态平衡训练”费用，为串换项目收费和分解项目收费。
六十一、将DR使用的胶片串换为8*10吋和14*17吋（诊疗项目）并纳入医保支付，为串换项目收费。
六十二、将脑循环功能治疗仪的治疗串换成脑电治疗项目进行收费。
六十三、注射用血塞通销售数量大于出库数量。
六十四、注射用哌拉西林销售数量大于出库数量。
当事人对问题六十三和问题六十四提出申诉，诉问题出现是因为在疫情防控期间，药品配送公司未及时补开随货同行票据，导致药品未及时补入库，出现销售量大于出库量的情况。本局核查申诉资料，认为该问题出现是当事人财务管理不规范，药品未及时入库做账导致。该问题核减违规医保金34798.67元，财务管理不规范问题要求当事人进行整改。
上述事实，主要有以下证据证明：
证据一、当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人段立身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。
证据二、当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人尹轶的身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。
证据三、湖南省医疗保障局飞行检查报告、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、经尿道输尿管镜检查分解项目收费问题相关医保数据用以证明经尿道输尿管镜检查分解项目收费。
证据四、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取刮宫术费用同时收取宫颈扩张术费用问题相关医保数据用以证明宫颈扩张术为分解项目收费。
证据五、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“气管切开护理(气管插管护理)”费用同时收取“吸痰护理”费用问题相关医保数据用以证明“吸痰护理”为分解项目收费。
证据六、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“血常规检查”费用同时收取“血红蛋白测定”费用问题相关医保数据用以证明“血红蛋白测定”为分解项目收费。
证据七、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“经纤支镜肺泡灌洗诊疗术”费用同时收取“纤维支气管镜检查”费用问题相关医保数据用以证明“纤维支气管镜”检查为分解项目收费。
证据八、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“高位隐睾下降固定术”费用同时收取“腹股沟疝修补术”费用问题相关医保数据用以证明“腹股沟疝修补术”检查为分解项目收费。
证据九、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“持续有创性血压监测”费用同时收取“心电监测”费用问题相关医保数据用以证明“心电监测”为分解项目收费。
证据十、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“经胃镜食管静脉曲张治疗”费用同时收取“胃镜检查”费用问题相关医保数据用以证明“胃镜”为分解项目收费。
证据十一、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“动态心电图”费用同时收取“心率变异性分析”费用问题相关医保数据用以证明“心率变异性分析”为分解项目收费。
证据十二、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“连续性血液净化”费用同时收取“血液透析”费用问题相关医保数据用以证明“血液透析”为分解项目收费。
证据十三、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“血液灌流”费用同时收取“血液透析”费用问题相关医保数据用以证明“血液透析”为分解项目收费。
证据十四、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者同一穴位收取“电针治疗”费用同时收取“普通针刺”费用问题相关医保数据用以证明“普通针刺”为分解项目收费。
证据十五、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取有明确手术术式项目费用同时收取“探查术”费用问题相关医保数据用以证明“探查术”为分解项目收费。
证据十六、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者同时收取“全身麻醉”费用和“可视喉镜辅助下气管插管术”费用问题相关医保数据用以证明“气管插管术”为分解项目收费；当事人申诉意见报告、患者费用清单、自查退款凭证证明该院此问题已自查整改。
证据十七、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“红细胞系统血型抗体致新生儿溶血病检测”同时收取“Rh血型鉴定”费用问题相关医保数据用以证明“Rh血型鉴定”为分解项目收费。
证据十八、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“经输尿管镜碎石取石术”同时收取“经输尿管镜支架置入术”费用相关医保数据用以证明“经输尿管镜支架置入术”为分解项目收费。
证据十九、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“经皮选择性静脉置管术”同时收取“局部浸润麻醉”费用问题相关医保数据用以证明“局部浸润麻醉”为分解项目收费。
证据二十、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“重症监护”费用同时收取“口腔护理”费用相关医保数据用以证明“口腔护理”为分解项目收费。
证据二十一、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“ABO-Rh新生儿溶血病检测微注法”费用同时收取“血型鉴定”费用相关医保数据用以证明“ABO血型鉴定”为分解项目收费。
证据二十二、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“重症监护”费用同时收取“擦浴”费用相关医保数据用以证明“擦浴”为分解项目收费。
证据二十三、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“心肌酶谱常规检查”费用同时收取“血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定”费用问题相关医保数据用以证明“血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定”为分解项目收费。
证据二十四、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“心肌酶谱常规检查”费用同时收取“血清肌红蛋白测定”费用相关医保数据用以证明“血清肌红蛋白测定”为分解项目收费。
证据二十五、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“经肠镜特殊治疗”费用同时收取“纤维结肠镜检查”费用相关医保数据用以证明“纤维结肠镜检查”为分解项目收费。
证据二十六、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“经胃镜特殊治疗”费用同时收取“纤维胃十二指肠镜检查”费用相关医保数据用以证明“纤维胃十二指肠镜检查”为分解项目收费。
证据二十七、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“经输尿管镜碎石取石术”费用同时收取“经尿道输尿管镜检查”费用相关医保数据用以证明“经尿道输尿管镜检查”为分解项目收费。
证据二十八、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“重症监护”费用同时收取“会阴冲（抹）洗”费用相关医保数据用以证明“会阴冲（抹）洗”为分解项目收费。
证据二十九、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“特殊疾病护理”费用同时收取“I级护理”费用相关医保数据用以证明“I级护理”为分解项目收费。
证据三十、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对住院患者使用限参保人员门诊使用和定点药店购药的“碳酸钙D3片”纳入医保支付相关医保数据用以证明超限定支付范围用药。
证据三十一、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对超18岁患者使用“培门冬酶注射液”纳入医保支付相关医保数据用以证明超年龄限制用药。
证据三十二、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对患者使用“生长抑素注射剂”纳入医保支付超5天问题相关医保数据用以证明超限定支付范围用药。
证据三十三、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对患者使用“奥曲肽注射剂”纳入医保支付超限定支付时间问题相关医保数据用以证明超限定支付范围用药。
证据三十四、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对患者使用“胞磷胆碱注射液”纳入医保支付超14天问题相关医保数据用以证明超限定支付范围用药。
证据三十五、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、对患者使用“吡拉西坦注射液”纳入医保支付超14天问题相关医保数据用以证明超限定支付范围用药。
证据三十六、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、对患者单次住院使用“银杏二萜内酯葡胺注射液”纳入医保支付超14天问题相关医保数据用以证明超限定支付范围用药。
证据三十七、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、对患者使用“银杏内酯注射液”纳入医保支付超14天问题相关医保数据用以证明超限定支付范围用药。
证据三十八、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、对患者单次住院使用“注射用丹参多酚酸”纳入医保支付超14天问题相关医保数据用以证明超限定支付范围用药。
证据三十九、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、对超过18岁患者使用“孟鲁司特钠颗粒”纳入医保支付问题相关医保数据用以证明超限定支付范围用药。
证据四十、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、对住院患者使用“丁苯酞氯化钠”纳入医保支付超14天问题相关医保数据用以证明超限定支付范围用药。
证据四十一、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、对住院患者使用限参保人员门诊使用和定点药店购药的“血塞通（颗粒、胶囊、软胶囊、滴丸、分散片）”纳入医保支付相关医保数据用以证明超限定支付范围用药。
证据四十二、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、对住院患者使用限参保人员门诊使用和定点药店购药的“银杏酮酯片（颗粒、胶囊、滴丸、分散片）”纳入医保支付问题相关医保数据用以证明超限定支付范围用药。
证据四十三、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、对非“脑水肿”疾病患者使用限脑水肿二线治疗药物“七叶皂苷注射剂”纳入医保支付问题的相关医保数据用以证明超限定支付范围用药。
证据四十四、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、对住院患者使用“重组人脑利钠肽”纳入医保支付超3天问题相关医保数据用以证明超限定支付范围用药。
证据四十五、医保病历评审记录表3份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录用以证明不规范诊疗行为-持续有创血压监测。
证据四十六、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者行一次裂隙灯下眼底检查按左、右眼两部位收费问题相关医保数据用以证明“裂隙灯下眼底检查”为重复收费。
证据四十七、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对同一患者收取“动静脉置管护理”费用的数量一天超过一次问题相关医保数据用以证明重复收费。
证据四十八、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、多计“前鼻孔填塞”次数收费问题相关医保数据用以证明“前鼻孔填塞”为重复收费。
证据四十九、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、收取“胃肠减压”费用超过医嘱开具天数问题相关医保数据用以证明“胃肠减压”重复收费。
证据五十、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、收取“眼部裂隙灯检查”费用超过医嘱开具次数问题相关医保数据用以证明“眼部裂隙灯检查”为重复收费。
证据五十一、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、行一次“宫颈活检术”收取多次费用问题相关医保数据用以证明“宫颈活检术”为重复收费。
证据五十二、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、“低频脉冲电治疗”收费数量超过医嘱数量问题相关医保数据用以证明“低频脉冲电治疗”为重复收费。
证据五十三、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、行一次病理检查收取多次冰冻切片检查与诊断费用问题相关医保数据用以证明“冰冻切片检查与诊断”为重复收费。
证据五十四、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、行一次局部浸润麻醉多次收取该项目费用问题相关医保数据用以证明“局部浸润麻醉”为重复收费。
证据五十五、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、行“眼底照相检查”多收取一次费用问题相关医保数据用以证明“眼底照相”为重复收费。
证据五十六、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、行一次表面麻醉多次收取该项目费用问题相关医保数据用以证明“表面麻醉”为重复收费。
证据五十七、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、收取患者床位费、住院诊查费、护理费的数量超过患者住院天数问题相关医保数据用以证明“床位费、护理费、住院诊查费”为重复收费。
证据五十八、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、行一次中药硬膏热贴敷治疗多次收取该项目费用问题相关医保数据用以证明“中药硬膏热贴敷治疗”为重复收费。
证据五十九、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、“数字化摄影”同人同时收费超最高限额160元问题相关医保数据用以证明“数字化摄影”项目为重复收费。
证据六十、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、对患者行“导尿术”当天同时收取“导尿与留置导尿”（以后每日加收2元）费用问题相关医保数据用以证明超标准收费。
证据六十一、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、当事人科室检验仪器“万泰caris200型”和B型钠尿肽前体相关医保数据用以证明B型钠尿肽前体测定超标准收费。
证据六十二、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、“运动疗法”、“偏瘫肢体综合训练”、“电动起立床训练”、“大关节松动训练”、“器械训练”、“步态平衡训练”相关联医保数据用以证明“电动起立床训练”、“大关节松动训练”、“器械训练”匹配成“运动疗法”收费为串换项目收费，收取“偏瘫肢体综合训练”同时收取“电动起立床训练”、“大关节松动训练”、“器械训练”、“步态平衡训练”费用为分解项目收费。
证据六十三、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、当事人将DR使用的胶片串换为8*10吋和14*17吋（诊疗项目）问题相关医保数据用以证明“8×10吋和14*17吋（诊疗项目）”为串换项目收费。
证据六十四、医保病历评审记录表2份、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、询问笔录、脑循环功能治疗仪照片、“脑电治疗”相关医保数据用以证明“脑电治疗”为串换项目收费。
证据六十五、湖南省医疗保障局检查协议医药机构药品、耗材进销存情况汇总表用以证明注射用血塞通销售数量大于出库数量；当事人提出的申诉报告、情况说明、电脑财务系统截图证明出现“注射用血塞通”销售量大于出库量是因为财务管理不规范导致。
证据六十六、湖南省医疗保障局检查协议医药机构药品、耗材进销存情况汇总表用以证明注射用哌拉西林销售数量大于出库数量；当事人提出的申诉报告、情况说明、电脑财务系统截图证明出现“注射用哌拉西林”销售量大于出库量是因为财务管理不规范导致。
以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，当事人在案件办理期间对问题十四、问题六十三、问题六十四提出申诉意彀溉嗽币婪ㄊ占瞬椋氡景妇哂姓媸敌院凸亓裕阋灾っ靼讣率怠�
2023年11月24日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（南医保罚告字〔2023〕第5号），告知当事人本局拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，当事人对问题三十一提出申辩，认为超医保支付范围使用药物“奥曲肽”有一定的合理性，申请本局对该问题从轻或减免处罚。本局认为，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》已明确规定药物“奥曲肽”的医保支付范围，故对当事人的申辩不予采纳。当事人书面说明无其他申诉事项，不要求举行听证。
本局认为，当事人上述行为未执行《关于益阳市公立医疗机构取消医用耗材加成调整医疗服务价格的实施方案(试行)》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》文件规定，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“…不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换…、诊疗项目和服务设施，…定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，属于违规使用医保基金的行为。经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计1639587.37元。
当事人积极配合医疗保障行政机关对违规问题的查处，积极整改。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第五款规定，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。
综上，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十四条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款第四款第六款、第三十九条第二款、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第五款、第十三条第二款的相关规定，现责令当事人改正上述违规行为，将违规使用的医保基金1639587.37元退回至医保基金专户；约谈法定代表人；对当事人违规问题涉及医保金1639587.37元予以1.2倍处罚，计1967504.84元。
请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：中国建设银行股份有限公司南县支行
户名：南县财政局社会保障基金财政专户
账号：43001501********2937-0001
将罚款缴到：中国农业银行股份有限公司南县支行
户名：南县财政局非税收入汇缴结算户
账号：1845********0416
逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。
如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向南县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。
南县医疗保障局
2023年12月1日
（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）
